深圳市湘圆建筑有限公司“4·24”触电死亡事故调查报告

2019年4月24日9时左右，龙岗街道五联社区协平路11号WYK-01号工点Y643-Y642井段工地发生一起触电事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区住建局、环水局、纪委监委、总工会、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长郑子荣和区纪委监委派驻三组组长何伟担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　工程名称：2019年龙岗区龙岗河流域、观澜河流域消除黑臭及河流水质保障工程；施工总承包单位：中国水利水电第八工程局有限公司；专业分包单位：深圳市湘圆建筑有限公司；监理单位：深圳市恒浩建工程项目管理有限公司。

　　2019年3月，中国水利水电第八工程局有限公司与深圳市湘圆建筑有限公司签订《专业分包合同》，合同总价299.4万元人民币，工程内容包括龙岗龙观两河管道内异物疏通、管道修复等施工范围内所有涉及的专业分包项目和部分零星工程。该工程的施工区域位于深圳市龙岗区龙岗街道，下辖五联、龙西、新生、南联等社区，设计工点数80个，WYK-01号地块工点于2019年3月7日开始施工，由龙岗区施工安全监督站负责工程安全监管工作。

　　（二）事故相关单位及人员基本情况

　　1.中国水利水电第八工程局有限公司成立于1981年10月8日，为有限责任公司；法定代表人：朱素华；注册资本：196934.984万元人民币；统一社会信用代码：91430000183761776J；地址：长沙市天心区常青路8号；经营范围：从事工程总承包业务、施工总承包和项目管理业务、工程设计业务、工程造价咨询业务、工程咨询业务等。具有建筑业企业资格证书（证书编号：D143006672），其中建筑工程施工总承包特级、水利水电施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级，有效期至2020年12月15日；取得《安全生产许可证》（湘）JZ安许证字【2004】000026-01（15），有效期至2019年12月6日。

　　2.深圳市湘圆建筑工程有限公司成立于2017年5月30日，为有限责任公司；法定代表人：李继新（男，34岁，汉族，湖南省岳阳市人，）；注册资本：2000万元人民币；统一社会信用代码：91440300MA5EJNDLX7；地址：深圳市龙华区龙华街道三联社区和平东路金銮时代大厦806；经营范围：环保工程、市政公用工程、土石方工程等。具有建筑业企业资质证书（证书编号：D344191290），其中建筑施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级，有效期至2023年1月10日；取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2018】021064，有效期至2021年3月14日。

　　3.深圳市恒浩建工程项目管理有限公司成立于1995年7月31号，为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：刘君；注册资本：600万元人民币；统一社会信用代码：91440300192366911H；地址：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715；经营范围：工程监理（凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质证经营）；具有工程监理综合资质（证书编号:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。

　　4.王巧华，男，39岁，汉族，湖南省长沙市人，中国水利水电第八工程局有限公司项目经理，具有一级建造师执业资格证书和广东省建筑施工企业安全生产管理人员考核合格证书。

　　5.李继新，男，34岁，汉族，湖南省岳阳市人，深圳市湘圆建筑工程有限公司法定代表人，负责该工程日常管理工作。

　　（三）工程施工情况

　　WYK-01号工点Y643-Y642井段位于龙岗街道五联社区协平路11号附近，于2019年4月6日开始施工。施工任务为管道原位修复工程中的沟槽开挖、雨水井的砌筑、雨水管的铺设等。该施工段施工现场位于2栋工业厂房的巷道内，作业面较狭窄，有一台变压器位于施工场内。中国水利水电第八工程局有限公司针对施工场地特点，制定人工开挖和采用监护作业的安全技术和管理措施。深圳市恒浩建工程项目管理有限公司在日常检查中，将变压器距离施工场地距离过近作为隐患提出，并建议派人值守加强监护。

　　（四）工程的安全管理情况

　　通过现场勘验、固定证据、询问事故相关人员、并调取了总包、施工、监理等各方的有关资料，查明工程的安全管理情况如下：

　　1.中国水利水电第八工程局有限公司建立健全了安全生产责任制，施工项目部管理人员均按要求持证上岗，设立了安全生产管理机构，按施工人数和规模配备了专职安全管理人员和技术指导人员，组织制定了安全生产规章制度和操作规程，组织制定了安全教育培训计划并实施，定期检查了施工现场的安全生产情况，及时消除事故隐患，保证安全生产资金的投入，根据工程特点制定了《施工方案》并组织技术交底，与深圳市湘圆建筑工程有限公司签订了《安全管理协议》，明确了各自的安全管理职责，已履行了总包单位的管理职责。

　　2.深圳市恒浩建工程项目管理有限公司监理安全管理制度健全完善，按照监理规划和实施细则对设计单位、施工单位报验的资质、设计文件、专项施工方案进行了审核；组织相关单位进行施工方案的技术交底；监理日记及检查记录齐全；按要求对施工项目进行周检和日检，定期组织召开安全例会；严格执行监理的旁站和巡视等制度。

　　（五）变压器基本情况

　　该变压器于2007年1月1日安装，属于油浸式变压器，其功率为100KVA，电压为10KV，采用柱上安装方式，安装地址在龙岗五联协平村工业厂房巷道内。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月24日7时左右，班长杨文德（死者）带领工人梁彬纷、石小平、锡开选、锡国香4人到龙西社区WYK-01施工点Y643-Y642井段施工。杨文德安排梁彬纷负责检查井砌筑，锡开选、锡国香负责运送砖块等建筑材料，自己和石小平负责雨水管沟槽内积水抽排工作。8时10分左右，安全员李志军到Y643-Y642井段工地安全巡查完毕后，提醒施工人员注意安全，然后离开去喝水。8时50分左右，杨文德准备复测已铺设的雨水管顶面高程，安排石小平在巷道内用水准仪观测读数，自己拿铝合金塔尺（长约5m）定雨水管顶面水准点。8时56分左右，杨文德测量完毕后，手握铝合金塔尺向水准仪方向走去，途经变压器时，铝合金塔尺被吸附到变压器跌落开关触头部位，杨文德手握铝合金塔尺触电倒地，经送医院抢救无效死亡。

　　（二）善后情况

　　死者：杨文德，男，汉族，52岁，湖南省涟源市人，深圳市湘圆建筑工程有限公司施工班长，负责施工人员的管理工作。

　　2019年4月25日，深圳市湘圆建筑工程有限公司与死者家属签订《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属145万元人民币。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2019年4月24日9时左右，事故发生后，现场人员立即将杨文德送往龙岗区人民医院进行抢救，10时30分左右，龙岗区人民医院宣布杨文德抢救无效死亡。

　　区应急管理局接到区总值班室电话通知后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　冒险作业。杨文德复测已铺设的雨水管顶面高程，测量完毕，未将铝合金塔尺收合便手握塔尺途经变压器，与变压器距离过近，铝合金塔尺被吸附到变压器跌落开关触头部位，引发事故。

　　（二）间接原因

　　1.安全教育培训不够，技术交底内容不深入，针对性不强。施工现场的危险因素变压器专业知识培训不够，施工人员不了解变压器的特性和危险性，未引起施工人员的重视，使其忽视施工现场的危险因素。

　　2.安全管理工作不到位。未严格贯彻与落实项目部制定的安全管理措施，安全管理措施落实不到位。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市湘圆建筑工程有限公司安全管理工作不到位，安全教育培训不够，作业人员冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1.死者杨文德冒险作业，手握导电性能良好的铝合金塔尺在途经变压器时，与变压器距离过近，铝合金塔尺被吸到变压器跌落开关触头部位引发事故，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.深圳市湘圆建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作不到位，安全教育培训不够，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　3.深圳市湘圆建筑工程有限公司主要负责人李继新，未严格贯彻与落实项目部制定的安全管理措施，安全教育培训不够，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　4.中国水利水电第八工程局有限公司项目经理王巧华未认真履行自身的安全生产管理职责，未及时督促深圳市湘圆建筑工程有限公司落实安全管理措施，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　（一）区水务工程建设管理中心履职情况

　　截止4月区建管中心共进行了安全生产大检查4次：1.园山工区（二）3·8安全生产事故后，2019年3月9日，区水务建管中心组织相关科室以及参建各单位对在建水务工程项目进行全面现场安全检查。检查在建项目40个，出动382人次，检查施工点353个，发现安全隐患208个，现场整改146个，剩余62个，责令3天内整改完毕。2.汛期第一次全面排查，截至4月12日下午4时，区水务建管中心已检查在建项目40个，出动1010人次，检查施工点641个，发现安全隐患176个，现场整改173个，剩余3处安全隐患责令3天内整改完毕。3.汛期第二次全面排查，截至4月18日下午7时，建管中心已检查在建项目40个，出动682人次，检查施工点463个，发现安全隐患149个，现场整改147个，剩余2处安全隐患责令3天内整改完毕。4.龙岗区在建水务工程质量安全交叉大检查，共进行了安全生产专项检查6次：(1)建筑工地食堂食品安全专项检查。(2)岁末年初危险化学品安全生产专项检查。(3)2019年春节期间、节后复工复产安全生产专项检查。(4)建筑工程建筑废弃物排放整治专项检查。(5)有限空间作业排查整治专项检查。(6)水务建设工程道路交通安全专项检查。

　　（二）区住建局履职情况

　　根据上级领导的要求，为治水提质工程靠前服务，区住建局安监站监督组于3月6日对“2019龙岗区龙岗河流域、观澜河流域消除黑臭及河流水质保障工程”进行了安全交底，主要内容有《深圳市建筑施工安全防护实体标准化指南图集》、《龙岗区水污染治理工程施工安全的管理及监督工作指引》等。3月6日至4月23日，监督组共对现场进行4次巡查，对现场发现的安全管理及安全防护问题监督组下发巡查意见书要求施工单位立即整改，并由监理单位进行复查闭合，现场整改完毕。3月6日巡查五联07工点，现场存在局部沟槽开挖支护不符合要求，电缆拖地，线缆接头绝缘不符合要求，防降尘措施不足等问题。3月14日巡查五联18工点，现场存在沟槽开挖支护采用钢板桩，但是局部存在淤泥层，要求加设防护挡板，围闭不严密，挖掘机作业未设置专人警戒等问题。4月5日巡查朱古石06工点，发现作业点附近易燃材料未及时清理，安全员巡查记录与现场实际不符，要求各责任主体加强管理人员值守。4月23日巡查低山02工点，发现现场交通疏导不符合要求，个别竖井盖板未固定，要求挖掘机作业过程需注意周围高压线，要有专人看护。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）各单位要切实加强对安全风险分级管控，对预判的安全风险类别、风险点和等级，逐一明确到企业的管控层级，强化全员对风险点、危险源排查整治重要性的认识，营造全员参与安全隐患排查整治的良好氛围。

　　（二）围绕“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理缺陷”等因素，加强安全教育培训工作，公布施工现场主要风险点、风险类别、风险等级、管控措施，让全员了解风险点的基本情况及防范、应急对策。对可能导致事故的施工现场、工作岗位制定隐患排查治理制度、标准和清单，严格落实风险管控的预防管理措施，建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的闭环管理机制。

　　（三）各部门要高度重视，始终把安全生产摆在突出位置，严格落实好行业监管责任和属地监管责任。督促生产经营单位建立隐患台账，做到底数清，台账明，确保不留死角、不留盲区，始终坚持对重大事故隐患“零容忍”，综合运用依法顶格处罚、不良行为认定、红牌警示等措施，做到“惩处一个、震慑一方、影响一片”。在铁腕治理、重实效的基础上，突出目标导向和问题导向，加强安全风险内在规律的分析研判，大力转变传统思维，坚持系统治理、综合治理、源头治理，积极探索安全监管的新机制、新做法，做到举一反三，提前布局，提前预防，建立完善的安全生产监管长效机制。

　　深圳市湘圆建筑工程有限公司“4·24”

　　触电死亡事故调查组

　　2019年7月16日