深圳市富嘉达包装材料有限公司“4·1”触电死亡事故调查报告

2019年4月1日9时40分左右，位于龙岗区坪地街道四方埔社区东雅路79号的深圳市富嘉达包装材料有限公司生产车间发生一起触电事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长涂清银和区纪委监委派驻六组组长陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故单位及人员基本情况

　　1.深圳市富嘉达包装材料有限公司成立于2007年10月16日，统一社会信用代码：914403006670573041，为有限责任公司；法定代表人：李兰兰；注册地址：深圳市龙岗区坪地街道四方埔社区东雅路79号；经营范围：国内贸易（不含专营、专控、专卖商品）；包装材料的产销；珍珠棉、纸箱、吸塑、EVA的加工和销售等。

　　2.王建波，男，44岁，汉族，四川省金堂县人，系深圳市富嘉达包装材料有限公司总经理，全面负责公司的日常经营管理工作。

　　（二）冲床机基本情况

　　涉事冲床机摆放在一楼生产车间靠右中间位置，主要分为主电动机、机身、配套控制箱等几部分，控制箱内由变压器、继电器、交流接触器、熔断器等电器元件组成。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月1日9时30分左右，深圳市富嘉达包装材料有限公司冲床机操作工符卫银在作业时发现冲床机出现故障，就报告给车间主管符卫金，并告知已拉闸断电，然后离开岗位去喝水。因电工杨世勇请假不在，符卫金主动排查冲床机故障。9时35分左右，符卫金检查发现控制箱交流接触器短路，便叫工人罗伟敏用手机帮忙照明及拍照记录。符卫金拆除旧交流接触器后，一个人继续安装、调试，此时罗伟敏离开去绑废料。9时40分左右，罗伟敏、符卫银听到符卫金大叫一声，上前查看，发现符卫金倒地，经送医院抢救无效死亡。医院对符卫金死亡原因初步诊断：电击伤。

　　事故发生后，专家到现场勘验，冲床机配电箱装有三相四线漏电保护断路器，经断开后出线端无带电，故排除漏电保护失效或触点粘连带电。另发现有四条开口导线裸露，其中三条与主电源连接导线标有A、B、C编码。在合闸的情况下，专家通过仪表测量A、B、C三条导线带电，线间实测交流380V（实测值交流396V）。在分闸的情况下，专家通过仪表测量A、B、C三条导线无带电。

　　（二）善后情况

　　死者符卫金，男，苗族，37岁，湖南省沅陵县人，系深圳市富嘉达包装材料有限公司车间主管。

　　2019年4月9日，深圳市富嘉达包装材料有限公司和死者家属签订了《和解协议书》，赔偿死者家属150万元人民币，该起事故善后赔偿工作妥善解决。

　　三、应急救援处置情况

　　2019年4月1日9时40分左右，符卫金在打开冲床机控制箱更换调试交流接触器时不慎触电，现场人员立即将其送往坪地人民医院抢救，后经坪地人民医院抢救无效于当日15时09分宣布符卫金死亡。

　　10时35分左右，区应急管理局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市应急管理局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违章带电作业。经查，冲床机控制箱内有多处交流接触器需要更换并进行通电调试，因此，在更换和调试过程中需要反复通电、断电。检修中符卫金在通电调试后未将电源断开，带电继续作业，导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.无证上岗。符卫金未取得电工特种作业操作证书进行控制箱交流接触器更换作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第5条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后方可上岗作业”的规定。

　　2.安全生产主体责任不落实。深圳市富嘉达包装材料有限公司未建立电工作业管理制度，导致电工作业管理混乱，无证上岗缺乏监管；安全教育培训不到位，缺乏对作业人员安全作业操作和防范措施的教育培训，致使作业人员对作业环境的危险性认识不足，安全意识淡薄，作业随意，贪图方便。

　　3.作业现场安全管理不到位。深圳市富嘉达包装材料有限公司未严格执行危险作业审批制度，对作业现场安全管理不到位，现场安全管理缺失，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市富嘉达包装材料有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位；作业人员违章带电作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者符卫金违章带电作业，不慎触电，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市富嘉达包装材料有限公司安全生产主体责任未落实，安全教育培训不到位，作业现场管理缺失，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（三）深圳市富嘉达包装材料有限公司总经理王建波，作为公司主要负责人，未认真履行自身的安全生产管理职责，对本单位安全生产工作管理不力，未建立电工作业安全管理制度，安全教育培训不到位，作业现场安全监管缺失，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　2018年4月26日10时至11时，坪地街道安监办执法人员对深圳市富嘉达包装材料有限公司开展执法检查,共发现隐患6处，下发责令限期整改指令书，要求企业限期整改，于2018年5月14日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。

　　2018年8月6日10时至11时，安格员对深圳市富嘉达包装材料有限公司开展日常安全检查，共发现隐患6处，下发整改通知书，要求企业限期整改，于2018年8月13日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。

　　2018年9月3日16时至17时，安格员对深圳市富嘉达包装材料有限公司针对火灾高风险区域全面检查，共发现隐患13处，下发整改通知书，于2018年12月1日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。

　　2018年12月9日，安格员对深圳市富嘉达包装材料有限公司要求用电安全隐患自查自纠。

　　2019年2月26日，坪地街道安监办对企业春节节后复工复产情况进行检查，要求深圳市富嘉达包装材料有限公司对全厂员工进行安全培训，对电器设备全面排查后才能生产。

　　2019年3月25日安格员按深圳市龙岗区应急管理局文件要求企业再次针对用电安全进行自查自纠。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）各企业应深刻吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，制定和完善各项规章制度和防范措施，加强作业现场管理，明确岗位职责，并加强安全生产隐患排查治理力度，认真排查各类安全隐患，对发现的安全隐患，认真落实整改，严禁违章作业，严防事故发生。

　　（二）各企业应加强作业人员的安全教育培训工作，扎实提高从业人员的安全意识，强化作业人员安全技术和操作技能教育培训，开展经常性安全教育培训，切实提高员工的安全生产能力。

　　（三）各企业加强对电工作业的安全管理工作，重视电工作业的危险性、复杂性和专业性。作业人员必须持证上岗，并严格检查作业人员从业资格。制定好本单位的涉电作业管理制度，制定并严格执行审批派单制度，做好停电、验电、挂牌、监护等安全预防措施工作，严格按照《用电安全导则》的相关要求进行规范作业。

　　（四）各街道要对所在辖区的企业进行一次全面的安全生产检查，扎实开展隐患排查治理工作，要查实、查细、查严、查到位，全面消除事故隐患；要进一步建立安全预防控制体系，认真查找企业在安全生产工作中的薄弱环节和突出问题，强化监督检查，始终保持高压态势，严厉打击各种违规违章行为。

　　深圳市富嘉达包装材料有限公司“4·1”

　　触电死亡事故调查组

　　2019年5月28日