2018年11月24日12时30分左右，位于龙岗区平湖街道华南城一期P01栋127号发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托原区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由原区安监局局长刘少文担任，副组长由原区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）工程基本情况
2018年7月11日，深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司人事经理黎晓婷与蔡銮平（盛立广告（深圳）有限公司法定代表人）达成口头约定，由其制作公司2家门店的宣传海报和5盒名片，费用共计3285元人民币。11月18日，黎晓婷又找到蔡銮平，要求将公司外墙窗户上的旧的广告贴字清除掉，双方未约定费用和各自的安全生产管理职责。11月21日，蔡銮平将清除旧的广告贴字的工作发包给梁成权（深圳市有名制作彩艺广告有限公司法定代表人），双方未签订合同和安全生产管理协议，只是口头约定费用为400元人民币。同一天黎晓婷也到华南城物管单位深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司管理处进行了施工作业备案登记。
（二）事故相关单位基本情况
1.深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司，成立于2013年4月1日，为有限责任公司；法定代表人：韩少群（男，35岁，汉族，广东海丰人）；注册资本：100万元人民币；统一社会信用代码：91440300066307339A；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际印刷纸品包装物流区（一期）P01栋127号；公司经营范围：房地产开发、经营、房地产经纪、房地产策划、投资兴办实业、信息咨询、物业管理、国内贸易。
2.盛立广告（深圳）有限公司，成立于2013年7月2日，为有限责任公司；法定代表人：蔡銮平（男，汉族，广东海丰人，身份证号码：441521198308254137）；注册资本：50万元人民币；统一社会信用代码：91440300072519637R；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际印刷纸品包装物流区（二期）2号楼1层1E017号；公司经营范围：从事广告业务、企业形象策划、企业营销策划、平面设计、广告传媒业务、广告设备租赁等。
3.深圳市有名制作彩艺广告有限公司，成立于2016年10月26日，为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：梁成权（男，汉族，广西钦州人）；注册资本：20万元人民币；统一社会信用代码：91440300MA5DN73793；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道景新北街88号A座厂房；公司经营范围：从事广告业务、户外广告工程、装饰工程、文化活动策划、企业形象策划、市场营销策划、室内外装饰设计、国内贸易。
4.深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日，为台、港、澳投资企业分公司；负责人：张文鸿；统一社会信用代码：9144030031177672X0；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号；公司经营范围：物业管理、家政服务、园林绿化、清洁服务、除“四害”服务、房屋维修、房屋养护、房地产经纪、物业管理信息咨询、停车场机动车辆停放服务、游泳池经营管理、会所经营管理。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年11月23日，梁成权安排余荣祥（死者）第二天到深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司清除公司外墙窗户上的广告贴字（总共11个字）。11月24日8时多，余荣祥独自一人带着作业工具到达深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司作业现场，通过水井房内的钢直梯自行上到3楼屋面（高约11.6米），固定好工作绳后，使用座板式单人吊具开始清除外墙窗户上的广告贴字。12时30分左右，正在清除最后一竖排广告字的余荣祥因工作绳松脱，随工作绳、座板一起坠落地面，后经送平湖华侨医院抢救无效死亡。
（二）善后情况
死者余荣祥，男，32岁，汉族，广东信宜人，系深圳市有名制作彩艺广告有限公司临时雇佣的散工。经查，余荣祥在物业管理处备案的高处作业证为假证。
事故责任单位深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司与家属签署了协议书，赔偿人民币11万元；盛立广告（深圳）有限公司与家属签署了协议书，赔偿人民币15万元；深圳市有名制作彩艺广告有限公司尚未与家属达成赔偿协议，需通过司法途径予以解决。
三、应急救援处置情况
2018年11月24日12时30分左右，余荣祥悬吊在空中清除广告字作业时，工作绳松脱，余荣祥随座板一起坠落地面。现场人员立即拨打120急救电话，余荣祥经送平湖华侨医院抢救无效宣布死亡。
11月24日17时39分，原区安监局接平湖安监办电话通知后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至原市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.工作绳未按要求固定。经现场勘查，工作绳、悬挂安全带、座板一起掉落地面，未发生绳子或配件断裂破坏等情况，因此判定工作绳未按要求固定，导致此次事故发生。
2.安全生产投入不足，未配套使用安全防护用品。作业人员使用座板式单人吊具悬空清除广告贴字时，只使用了工作绳，未按要求配套使用柔性导轨（生命绳）、安全短绳和制锁器，违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第 4.2.3条：“工作绳、柔性导轨、安全短绳必须配套使用”的规定，致使事故发生时作业人员直接坠落地面。
（二）间接原因
1.无证上岗作业。作业人员使用假证从事高处作业，违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第5条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后方可上岗作业”的规定。
2.安全生产主体责任不落实。未建立健全安全生产责任制，未制定座板式单人悬吊作业专项方案，无相应的安全管理制度。
3.作业现场安全监管缺失，隐患排查不力。未对高处作业现场安排专人进行监护，未及时发现作业人员未配套使用柔性导轨（生命绳）、安全短绳及工作绳未按要求固定的违规行为，违反了《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.1条：“悬吊作业时屋面应有经过专业培训的安全员监护”的规定。
4.安全教育培训不到位。未按要求对作业人员进行安全教育培训，未对危险作业开展安全技术交底，作业人员未经专业培训，不具备座板式单人吊具的争取使用方法和安全技术措施。
5.安全管理职责不明确。各方均未签订安全生产管理协议或合同约定各自的安全生产管理职责，导致作业现场监管缺失。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因作业现场安全监管缺失，安全教育培训不到位，作业人员无证上岗、违规作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）余荣祥无证上岗、违规作业，工作绳未按要求固定，导致事故发生，对该起事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）深圳市有名制作彩艺广告有限公司未建立安全生产责任制、规章制度，安全管理缺失，作业人员不具备特种作业资格，未制定座板式单人悬吊作业专项方案，不落实安全措施，对作业人员不开展安全教育培训和技术交底，作业现场安全监督缺失，违反《安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款和第四款、第二十七条第一款之规定，对该起事故的发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。
（三）深圳市有名制作彩艺广告有限公司法定代表人梁成权没有建立公司的安全生产责任制和安全规章制度、操作规程，无教育培训记录，纵容无特种作业资格证人员从事高处作业，安全生产投入不足，未督促检查本单位安全工作，对该起事故的发生负有直接责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
（四）深圳市鼎煌房地产投资顾问有限公司未与盛立广告（深圳）有限公司签订安全生产管理协议约定各自的安全生产职责，违反了《安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；......”的规定。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其进行处罚。
（五）盛立广告（深圳）有限公司未与深圳市有名制作彩艺广告有限公司签订安全生产管理协议约定各自的安全生产职责，违反了《安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；......”的规定。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款之规定对其进行处罚。
（六）深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司未建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十四条第一款之规定，建议由区应急管理局依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条之规定对深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司进行处罚。
六、监管部门履职情况
华南城所属的平湖街道禾花社区工作站自2018年3月份开始进行零星工程登记备案工作，至今纳管的零星工程数量为590余处，目前台账登记准备施工的零星工程为144处（物业公司管理范围内118家），其中已备案130处，未备案14处（均位于华南城园区），上述工程目前均处于停工状态。
该作业属于零星工程，社区工作站对零星工程的主要职责是要求辖区单位和个人对零星工程要事前到社区安全办备案，对备案工程进行监管，同时对未报备的零星工程进行排查。日常禾花社区工作站非常注重零星工程备案监管和安全施工宣传工作，多次通过安全生产、网格管理两个“三级”管理微信群向企业、商户、居民发送零星工程安全施工警示宣传片。经查，该作业只向深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司进行备案，但物业公司未向社区工作站或街道办备案。由于清除外墙窗户的广告字是作业时间很短的零星工程，社区很难掌握其作业动态。因此，此起事故中，相关部门不存在失职渎职的情况。
七、事故教训和整改措施
（一）各单位应认真总结吸取此次事故的教训。按照要求签订合同，并签订安全管理协议，在合同协议中明确各自的责任、权利、义务。作业过程中，加强作业现场检查，高处作业时要严格遵守高处作业规程，加强对作业人员安全教育培训，提高作业人员安全隐患风险防范意识；同时在进行悬吊作业时，要按规定为作业人员配备必要的专业安全监督员，有效进行安全作业监控，防范类似高坠事故发生。
（二）各单位要加强特种作业人员的管理，加强特种作业人员的安全教育和培训，提高特种作业人员的安全意识、自我保护意识和专业技能，加大特种作业人员持证上岗的管理力度，确保特种作业操作证的真实性和有效性，遏制或减少事故的发生。
（三）各相关单位应立即在辖区内开展零星作业、小散工程领域的排查整治，根据小散工程“无资质、无技术、无培训、无方案”等特点，建立“开工备案、现场核查、日常巡查、执法检查、宣传引导”的常态化监管模式。社区网格员严格落实零星工程“八必查”：一查施工备案、二查危险告知、三查许可情况、五查临时用电、六查安全防护、七查人员监护、八查安全知识，对未到社区备案、安全防护设施缺失、存在事故隐患的工程，坚决依法纠正，从严从重查处。
深圳市有名制作彩艺广告有限公司
“11·24”高处坠落死亡事故调查组
2019年6月5日
