深圳市捷创机械设备有限公司“11·18”物体打击死亡事故调查报告

2018年11月18日0时14分左右，龙岗区龙城街道佳兆业未来城项目工地红线外的市政道路发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　该工程是深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司的一项裸土场地硬化工程，位于深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司开发的未来城一期01、02地块之间，该处是市政规划的一条市政道路阁荔路（大运路至华美中路，设计为双向四车道，长约24米），因该处长期黄土裸露扬尘污染严重，按照《深圳市住房和建设局关于立即开展建筑工地扬尘污染防治专项整治的通知》(深建质安【2018】78号），深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司将该处进行裸土场地临时硬化。

　　裸土场地硬化工程的地块位置不属于深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司开发的未来城项目范围，裸土场地硬化工程是深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司出资，作为一个独立工程发包给深圳市宝安建筑工程有限公司施工，2018年11月2日，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司与深圳市宝安建筑工程有限公司签订未来城项目裸土场地硬化合同，合同约定：施工面积约315平方米（70×4.5米），混凝土用量70立方米，承包方式为总价包干，合同价款185780元人民币，合同工期20天。

　　（二）混凝土泵车基本情况

　　事故混凝土泵车是一台三一牌SY5382THB混凝土泵车，车牌号码粤NO9299，为重型非载货专项作业车辆，所有人：林光明，外观尺寸：12600×2500×3990毫米，于2009年6月16日注册，具有中华人民共和国机动车行驶证，档案编号：441505006022。

　　（三）事故相关单位及人员基本情况

　　1.混凝土泵车租赁单位：深圳市捷创机械设备有限公司成立于2017年1月20日，为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人林光明；注册资本：100万元人民币；统一社会信用代码：91440300MA5EC2GL3Q；地址：深圳市宝安区西乡街道宝民路流塘大厦一栋1907；经营范围的主营业务是泵车租赁；混凝土的配送等。

　　经查，林光明既是深圳市捷创机械设备有限公司的主要负责人，又兼做混凝土泵车的司机。林光明具有准驾车型为B2的驾驶证，档案编号：441800558165，于2015年12月16日取得建筑机械施工作业操作证，操作证编号：0022015317150。

　　2018年11月17日19时左右，深圳市宝安建筑工程有限公司租用深圳市捷创机械设备有限公司混凝土泵车到裸土场地硬化工程工地进行裸土覆盖工程的浇筑混凝土施工，车牌号为粤NO9299。

　　2.裸土场地硬化工程发包单位：深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司成立于2011年6月3日，为有限责任公司；法定代表人：肖志军；注册资本：1000万元人民币；统一社会信用代码：91440300577669446D；地址：深圳市龙岗区龙城街道龙翔大道3001号大运中心体育场4楼；经营范围：在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营、物业管理、房地产经纪、房地产信息咨询、自有物业租赁、投资咨询。具有中华人民共和国房地产开发企业资质证书，资质等级为四级，证书编号：深房开字【2018】1020号，证书于2018年6月19日由深圳市规划和国土资源委员会发放。

　　3.裸土场地硬化工程承包单位：深圳市宝安建筑工程有限公司成立于1986年10月18日，为有限责任公司；其前身是原宝安区建设局下属的一家国有企业，2009年改制，现法定代表人：陈东雄；注册资本：16650万元人民币；统一社会信用代码：91440300192475245C；地址：深圳市宝安区新安街道中心区N4区裕安西路与宝安大道交汇处南侧宝鸿林大厦(4-17楼)之十一楼A；经营范围主要有：建筑工程施工；市政公用工程；建筑装修装饰工程；地基基础工程；环保工程；园林绿化工程等；有安全技术防范系统设计、 施工、维修资格；有取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2017】020391延，有效期至2020年3月6日。

　　经查，该公司建立健全了安全生产责任制；组织制定了安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；有督促检查单位的安全生产工作；有组织制定并实施安全生产事故应急救援预案；有专项安全生产投入计划资金；有相关施工技术交底；有组织召开各类安全生产工作会议；落实了企业安全生产主体责任。

　　4.黄浩恒，男，22岁，汉族，湖南宜章人，身份证号码：431003199603056574，深圳市捷创机械设备有限公司混凝土泵车输送软管操作工。于2014年9月4日取得建筑机械施工作业操作证，操作证编号：0022014192331。

　　5.黄小勇，男，32岁，汉族，重庆人，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司佳兆业未来城项目经理。

　　6.王伟锋，男，42岁，汉族，湖南衡山人，深圳市宝安建筑工程有限公司佳兆业未来城项目裸土覆盖工程现场负责人。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年11月17日，王伟锋安排10余人进行裸土覆盖工程的浇筑混凝土施工，租用林光明的混凝土泵车。19时左右，林光明和黄浩恒一起，由林光明驾驶车牌号为粤NO9299混凝土泵车到达裸土场地硬化工程工地。22时左右，林光明将混凝土泵车停在华美中路上，林光明和黄浩恒便马上开始进行泵压混凝土作业，浇了约30米长的混凝土，由于距离过远，混凝土泵车机械臂长度不够，达不到作业地点的距离要求，现场人员就告诉林光明可以将混凝土泵车停到另外一侧的围挡外作业。24时左右，林光明将混凝土泵车开到围挡附近的位置，之后进行简单试压，确定没有问题，林光明就告诉黄浩恒可以进行作业了，黄浩恒到出混凝土的管口位置用遥控器操作出料软管，出料软管由李显端和雷万全扶着，防止软管口出混凝土时晃动，其他人在旁边从事混凝土的钩平磨面作业。18日0时左右，作业中的混凝土泵车左前支腿地面在集中重载荷作用下产生变形，混凝土泵车左前支腿突然下陷，造成混凝土泵车失稳，车身严重倾斜，随之泵臂下压，泵臂击中在泵臂下施工的施工人员李显端，站在泵臂左侧的雷万全被溅起的小石子击中左腿部，现场人员立即抬开混凝土泵车泵臂，抬出李显端，并立即将李显端和雷万全（皮外伤）送到龙岗区中医院进行抢救。李显端经抢救无效于当日0时14分死亡;受伤人员雷万全，皮外伤，经简单包扎后出院。

　　（二）善后情况

　　死者：李显端，男，52岁,汉族，湖南安化人，深圳市宝安建筑工程有限公司临聘工人。

　　受伤人员：雷万全，男，45岁,汉族，湖南安化人，深圳市宝安建筑工程有限公司临聘工人。皮外伤，经简单包扎即出院。

　　2018年11月18日，深圳市宝安建筑工程有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属138.7万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年11月18日0时左右，事故发生后，现场人员立即将李显端和雷万全送到龙岗区中医院进行抢救，经抢救无效，于18日0时14分左右，宣布李显端死亡;受伤人员雷万全，皮外伤，经过简单包扎即出院。

　　0时49分左右，区安监局接到区总值班室电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.未按要求将混凝土泵车支腿用垫木垫平。混凝土泵车的左支腿打开后未按要求摆放垫木垫平，导致混凝土泵车左前支腿突然下陷，造成混凝土泵车失稳，车身严重倾斜，泵臂下压，击中施工人员。违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第8.5.1和第8.5.2条：“混凝土泵车应停在平坦坚实的地方”；以及“混凝土泵车作业前，应将支腿打开，用垫木垫平”的规定。

　　2.施工人员未按要求与出料软管保持安全距离，泵车在泵送混凝土的过程中，施工人员在泵臂下方工作。且用手直接引导末端出料软管。混凝土泵车左前支腿突然下陷，随之混凝土泵车泵臂下压，击中在泵臂下方工作的施工人员。违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第8.4.6条：“施工人员应与混凝土泵出料软管保持安全距离，施工人员不得在泵臂软管下方停留作业”的规定。

　　（二）间接原因

　　1.深圳市捷创机械设备有限公司未落实企业安全生产主体责任；未建立健全安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施安全生产教育和培训计划；未督促检查单位的安全生产工作；未组织制定实施安全生产事故应急救援预案；未组织施工人员进行相应的安全技术交底；未按照泵车安全操作规程进行作业；施工人员安全意识淡薄，麻痹大意，导致事故发生。

　　2.现场安全管理不到位。未具体明确各自的安全管理职责，未组织施工技术交底工作，对作业现场存在的安全隐患排查整治不力，未制止施工现场违规作业行为。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市捷创机械设备有限公司未落实安全生产主体责任；未建立健全本单位安全生产责任制；未制定完善相关安全生产规章制度和操作规程；未组织现场作业人员进行相应的安全技术交底；施工人员未按规定作业而导致生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者李显端冒险作业，泵车在泵送混凝土的过程中，在泵臂下方用手直接引导末端出料软管，致使混凝土泵车泵臂下压,击中头部，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市捷创机械设备有限公司企业安全生产主体责任未落实。未建立健全安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施安全生产教育和培训计划；未督促检查单位的安全生产工作；未组织制定实施安全生产事故应急救援预案；没有专项安全生产投入计划资金；没有相关施工技术交底；没有落实企业安全生产主体责任。对混凝土泵车司机管理不严，未按照泵车安全操作规程进行作业；施工人员安全意识淡薄，麻痹大意，导致事故发生。对事故发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（三）深圳市捷创机械设备有限公司主要负责人兼混凝土泵车司机林光明未按要求将混凝土泵车支腿用垫木垫平。施工过程中混凝土泵车的左支腿打开后没有按要求摆放垫木垫平，导致混凝土泵车左前支腿突然下陷，造成混凝土泵车失稳，车身严重倾斜，泵臂下压，击中施工人员，对事故发生负主要责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法部门依法追究其相关法律责任。

　　（四）深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司项目经理黄小勇未按照公司规定履行自身的监督管理职责；对本项目安全生产工作督促检查不力；未制止现场施工人员的违章作业行为，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　（五）深圳市宝安建筑工程有限公司项目负责人王伟锋未严格按照公司要求组织施工人员进行安全技术交底工作；未制止现场施工人员的违章作业行为，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　六、相关部门履职情况

　　龙城街道领导于2018年8月8日、9月17日、9月26日到佳兆业未来城施工工地开展了安全检查工作。2018年9月11日、9月26日、10月15日、10月24日、11月7日、11月16日龙城街道城建办巡查人员到佳兆业未来城施工工地进行了安全巡查，巡查中要求施工单位围绕着安全文明施工这条主线，提高安全防范意识，做好安全生产各项工作，有现场巡查记录和现场照片。

　　区住建局于2018年11月30日也提交了相关履职情况说明。该项目未在住建局办理报建手续。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）加强企业安全生产教育培训

　　施工单位应加强建筑施工企业“三类”人员、施工作业人员的教育和培训，特别要重点做好对上岗农民工的安全教育培训，加强对进入工地现场的其他人员、施工协作人员的安全教育，并要大力开展安全法律法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、员工的安全防范意识和避险能力。

　　（二）加强作业现场安全管理

　　要认真落实隐患排查治理制度，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位；要严格落实安全生产例检制度，重要工序和重点部位，必须安排现场安全管理人员，切实加强现场安全管理，治理企业“三违”现象，及时发现问题和隐患，并及时解决和消除。

　　（三）突出重点，狠抓落实

　　各相关部门举一反三，针对本地区、本行业安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题，采取有力措施，狠抓落实消除事故隐患。做到隐患不消除不生产，不安全不生产。充分利用各种渠道和形式，有针对性地开展建设工程施工安全专项宣传教育活动，普及安全常识，将宣传教育经常化、制度化，营造建设工程施工安全的良好氛围。

　　深圳市捷创机械设备有限公司“11·18”

　　物体打击死亡事故调查组

　　2019年3月11日