深圳市建安（集团）股份有限公司“1·4”淹溺死亡事故调查报告

2019年1月4日14时15分左右，龙岗区坂田街道岗头社区坂雪岗水质净化厂二期工程施工工地发生一起淹溺事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、环水局、总工会、龙岗公安分局、坂田街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻一组组长赵瑾担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程情况

　　工程名称：坂雪岗水质净化厂二期工程，该工程位于坂雪岗工业区内，占地37760.9万平方米，设计旱季污水处理规模12万立方米/日。污水处理采用“预处理（粗细格栅+曝气沉砂）+速沉池+MBR”处理工艺。本工程生化池分为A区、B区两部分，建筑面积约7892平方米，A区主要由污水处理构筑物和建筑物组成，建筑面积约3500平方米，分为4个廊道，8格精细格栅间，每格精细格栅间的面积约为493平方米，共20个观察口，每个观察口需安装铝合金观察窗封闭。

　　建设单位：深圳市坂雪岗水质净化有限公司；工程总包单位：深圳市建安（集团）股份有限公司；监理单位：深圳市利源水务设计咨询有限公司。2018年3月9日，深圳市坂雪岗水质净化有限公司与深圳市建安（集团）股份有限公司、中国市政工程中南设计研究总院有限公司组成的联合体签订了《坂雪岗水质净化厂二期工程设计采购施工（EPC）总承包合同》。合同约定承包人完成工程建设内容的设计、采购、施工、调试及试运行工作。具体工程建设内容包括：污水处理构筑物、厂区管线工程、厂区电气工程、厂区建筑物等，合同价款为30803.62万元人民，计划竣工时间为2019年4月30日，工程监管由深圳市水务工程质量安全监督站监督管理。

　　2018年3月23日，深圳市坂雪岗水质净化有限公司与深圳市利源水务设计咨询有限公司签订了《监理服务合同》，委托深圳市利源水务设计咨询有限公司对工程承包合同范围内的所有项目以及与本工程相关的附属工程进行监理，代表业主控制整个项目的进度、质量、安全、协调、投资、合同计划的实施和管理，监理酬金为462.3113万元人民币。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.深圳市坂雪岗水质净化有限公司成立于2018年2月7日，为有限责任公司（法人独资）；法定代表人：张宏；注册资本：10063.85万元人民币；统一社会信用代码：91440300MA5F0DLT64；地址：深圳市福田区南园街道东园社区深南中路1019号万德大厦28层；经营范围：水质净化厂项目的投资、工程建设、水质净化厂的经营管理。从事污水处理服务。

　　2.深圳市建安（集团）股份有限公司成立于1988年5月24日，为非上市股份有限公司；法定代表人：杨定远；注册资本：30000万元人民币；统一社会信用代码：9144030019219737XM；地址：深圳市福田区深南大道8000号建安大厦12楼；经营范围：大中型项目设备、电器、仪表和大型整体生产装置等安装任务；建筑施工及市政工程施工。具有建筑施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级资质，证书编号：D144029719，有效期至2021年2月1日。有取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2017】020095延，有效期至2020年1月16号。

　　3.深圳市利源水务设计咨询有限公司成立于1993年5月21日，为有限责任公司（法人独资）；法定代表人：黄红杉；注册资本：2000万元人民币；统一社会信用代码：91440300192227495F；地址：深圳市福田区深南中路1019号万德大厦803室；经营范围：工程咨询、工程监理、工程总承包及项目管理等。具有市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E144001039，有效期至2023年11月13日。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年1月4日13时左右，泥工班长肖寅胜带领工人郑潮华、贾荣普、王念超和陈玉新等人到坂雪岗水质净化厂二期工程生化池A区施工现场。肖寅胜现场给班组人员做了安全技术交底后，安排郑潮华、贾荣普、王念超、陈玉新清理A区生化池北池地面的建筑垃圾，准备浇筑混凝土打地坪。14时15分左右，陈玉新在清理到生化池北池一号观察口附近时，突然移开观察口的安全防护栏并掀起观察口的盖板，肖寅胜在远处看到便出声喝止，但是陈玉新未停下来，最终坠落池内。经全力搜救，最终于1月5日23时14分将陈玉新打捞上来，后经120确认死亡。

　　（二）善后情况

　　死者：陈玉新，男，19岁,汉族，广西北流市人，杂工。

　　2019年1月9日，深圳市建安（集团）股份有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属108.6 万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2019年1月4日14时15分左右，事故发生后，现场人员立即拨打报警电话，后经区、街道相关部门全力抢救于1月5日22时20分左右，在生化池北池第一廊道内发现陈玉新。23时14分，将陈玉新打捞上来并经120确认死亡。

　　1月4日16时04分左右，区安监局接到坂田街道安监办电话通报，立即派人赶赴现场进行核查，并对现场进行调查取证，第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　经现场勘查和调查询问得知，事故发生地点在A区生化池北池的一号观察口，该池深度为8.25米，设计水位深度为7.1米，观察口尺寸为1.5×1.5米，约2.25平方米。该工程基本完工，处于收尾阶段，正在调试运行。观察口未开始安装铝合金观察窗。观察口处设置了安全防护栏围护、悬挂了安全警示标志，并用木质盖板（1.7×1.6米）对洞口进行封盖，符合《施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定。作业前肖寅胜对作业人员进行了安全技术交底，告知了施工现场存在的危险因素和相关安全注意事项，并且清理地面建筑垃圾也不需要将观察口防护栏和盖板移走，但陈玉新仍然将防护栏移开，掀起观察口盖板，掉入生化池内。

　　（一）事故原因

　　作业人员安全意识淡薄，忽视安全。该作业现场安全防护设施规范，安全警示标志明显，作业前亦已告知了施工现场存在的危险因素，作业人员应当知道该处存在的危险，但其仍然将安全防护栏移开，并掀起观察口盖板导致事故发生。

　　（二）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因作业人员安全意识淡薄，忽视安全而导致的自负责任的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

　　经查，深圳市建安（集团）股份有限公司落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度以及安全操作规程，保证了安全生产资金的投入，配备了专职的安全生产管理人员，定期组织了安全教育培训和安全检查，采取了安全防护栏围护、悬挂安全警示标志、木质盖板封闭洞口的措施，设置可靠的安全防护设施，对事故的发生没有责任，建议不予处罚。

　　（二）事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　死者陈玉新安全意识淡薄，忽视安全。作业前已做了安全技术交底，告知了施工现场存在的危险因素和相关安全注意事项，但其仍然将安全防护栏移开，并掀起观察口的盖板，掉入生化池内。应对该起事故负全部责任。鉴于陈玉新在事故中死亡，不予追究其责任。

　　六、监管部门履职情况

　　深圳市水务工程质量安全监督站对该工程共开展质量与安全监督检查10次。监督检查发现了预留洞口安全防护措施不到位、高处作业人员违章作业、脚手架搭设不规范、塔吊存在安全隐患等问题，并按规定进行了处理。深圳市水务工程质量安全监督站共发出监督文书13份，其中检查结果通知书9份、质量与安全预警通知书2份、质量与安全整改通知书1份和停工整改通知书1份。

　　2018年6月26日、8月20日、9月11日、9月20日、11月16日和12月10日，深圳市水务工程质量安全监督站监督人员现场监督检查时均发现施工现场预留洞口安全防护措施不到位，针对此问题共发出检查结果通知书6份、质量与安全预警通知书1份和质量与安全整改通知书1份，要求相关单位对照检查发现的问题及时进行整改。经复查后，相关问题都已整改完毕。

　　七、事故教训和整改措施

　　深圳市建安（集团）股份有限公司应认真总结事故的经验教训，举一反三，深刻的认识到安全管理上存在的不足和漏洞。禁止施工人员擅自拆除洞口防护等不安全行为，在每日班前安全早会着重强调，严格落实临边洞口防护拆除审批制度，现场临边洞口责任人对各自管辖区域的洞口防护做到时时看管维护，避免擅自拆除洞口防护的现象再次发生。

　　加强用工管理，对已入职的施工人员素质和从业经验严格把关，并对工地所有人员重新考核和审查，加强项目月检、周检及日常巡查力度，定期组织临边洞口事故应急演练，每周组织一次事故警示教育会，增强现场人员的安全意识，保证具备必要的安全生产知识，从根本上认识与辨别施工现场存在的危险因素并做好预防与规避措施，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。

　　深圳市建安（集团）股份有限公司

　　“1·4”淹溺死亡事故调查组

　　2019年2月24日