泰兴一建建设集团有限公司“10·31”高处坠落死亡事故调查报告
2018年10月31日9时20分左右，龙岗区坪地街道吉祥三路与盐龙大道交汇处华侨城低碳乐城项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组陈夫民担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
2017年3月17日，区府领导在1918会议室听取了深圳国际低碳城文化会议中心配套酒店项目、低碳乐城项目的情况汇报。会议原则同意：1、低碳乐城按照“精品酒店＋酒店式公寓＋办公”的“绿色低碳微综合体”的定位进行全面改造，采取投资运营一体化模式，由区城投公司按照程序尽快委托实施主体进行项目实施和运营。2、区国资委将该项目资产划拨至区城投公司。2017年12月15日，深圳华侨城城投低碳发展有限公司取得由深圳市龙岗区发展和改革局批复的深圳市社会投资项目备案证（深龙岗发改备案【2017】0618号）。备案证中建设项目内容为低碳乐城项目位于深圳国际低碳城核心启动区南面，现状建筑物为十一层全现浇钢筋混凝土框架结构，总建筑面积为19280．6平方米。区城投集团通过公开竞标方式确定了深圳华侨城城投低碳发展有限公司作为该项目的投资运营主体，深圳华侨城城投低碳发展有限公司计划投资约8800万元人民币，对项目进行建筑结构加固及升级改造、周边环境提升和业态引进，打造成为集精品酒店、特色公寓、研发办公、配套商业功能的绿色建筑微综合体，为国际低碳城核心区域提供配套服务。2017年12月19日，在深圳市龙岗区重点区域开发建设总指挥部会议纪要中记录，关于低碳乐城配建调蓄池问题。会议议定，由区城投集团在项目东北端的绿地处建设占地面积约600平方米的调蓄池，调蓄池应尽量全地下铺设并进行屋顶绿化。请区环保水务局、土地规划监察大队、市土地储备中心龙岗分中心给予支持。该项目由深圳市龙岗区工程质量监督检验站负责监督。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.泰兴一建建设集团有限公司成立于2002年11月26日，为有限责任公司（法人独资）；法定代表人：周荣生；注册资本：58000万元人民币；统一社会信用代码：91321283745563684C；地址：泰兴市济川南路87号；经营范围：建筑、市政公用、钢结构、安装、装修、装饰工程及园林建造施工、承包境外工业和民用建筑工程和境内国际招标工程、上述境外工程所需的设备、材料出口、对外派遣实施上述境外工程的劳务人员；建筑材料、混凝土预制构件；铝合金、塑钢、钢门窗制作、安装；建筑机械、服装制造；建筑材料批发、零售；消防设施施工；机电设备安装、租赁；物业管理；汽车配件、农机配件批发、零售；电机、电器修理；房地产开发经营；汽车修理；光伏发电；园林绿化；工程设计。具有建筑工程施工总承包特级建筑企业资质证书（证书编号：D132009800），有效期至2022年1月22日。有取得《安全生产许可证》（苏）JZ安许证字【2005】120110，有效期至2020年6月9号。2018年4月3日，深圳华侨城城投低碳发展有限公司与泰兴一建建设集团有限公司签订低碳乐城一标段施工单价合同。合同约定施工地点位于深圳市龙岗区坪地街道国际低碳城，工程承包范围：项目一标段施工总承包工程，总工期：81天，合同价格：壹仟玖佰壹拾肆万叁仟肆佰元壹角柒分人民币。
2.深圳市恒浩建工程项目管理有限公司成立于1995年7月31号，为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：刘君；注册资本：600万元人民币；统一社会信用代码：91440300192366911H；地址：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715；经营范围：工程监理（凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质证经营）；具有工程监理综合资质（证书编号:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。2018年3月29日，深圳华侨城城投低碳发展有限公司与深圳市恒浩建工程项目管理有限公司签订委托监理服务合同，合同约定监理酬金为壹佰贰拾叁万贰仟玖佰零陆元柒角肆分人民币，服务期限自2018年2月10日至2020年8月29日止。经查，深圳市恒浩建工程项目管理有限公司有对施工单位报验的单位资质、专项施工方案和安全操作规程进行了审核；监理安全管理制度健全完善，监理日记及检查记录齐全；按要求对施工项目进行周检和日检；严格执行监理的旁站和巡视等制度；多次下达了隐患整改通知单及停工通知单；有组织相关单位进行施工方案的技术交底；有组织召开安全周例会等。落实了企业安全生产主体责任。
3.卜玉军,男，39岁，汉族，江苏泰兴人，身份证号码：321283********0212，泰兴一建建设集团有限公司低碳乐城一标段项目部项目经理，具有一级建造师注册证书。
4.徐幼春，女，47岁，汉族，湖南沅江人，身份证号码：432322********0889，深圳市恒浩建工程项目管理有限公司低碳乐城项目总监，具有注册监理工程师执业证书。
5.任朝文，男，53岁，汉族，四川射洪人，身份证号码：510922********0678，泰兴一建建设集团有限公司低碳乐城一标段项目泥水工。
（三）清水池基本情况
清水池于2018年9月底基本完工，清水池入口位于1层网络机房内，清水池深约5100毫米，分为两层，层间高差1200毫米，底部有300毫米左右的积水。顶层洞口尺寸为1020*600毫米，底层洞口尺寸为800*600毫米，顶层洞口处覆盖了移动木板封盖并在木板上标有安全警示标志。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月31日6时30分左右，任朝文和文真云（死者）到工地设备房进行修补墙洞工作，任朝文负责抹灰补洞，文真云给任朝文做小工辅助送砖石和砂浆。9时左右，文真云给任朝文送了桶砂浆，9时20分左右，任朝文把设备房内的孔洞修补好，就叫文真云送抹布擦墙，文真云没有回应。任朝文就出来找文真云，任朝文看到老蔡问是否给文真云安排其他的事情做了，老蔡说：“没有”，任朝文和老蔡及其他工友共同寻找文真云。13时30分左右，任朝文在网络机房内的清水池入口用电筒照明向清水池底查看，发现文真云在清水池底面部朝下，背部有一道伤痕一动不动的趴在那里。便立即呼叫其他工友和拨打报警电话及120急救电话，后经120现场确认死亡。
（二）善后情况
死者：文真云，男，60岁,汉族，四川长宁人，身份证号码：512530********6310，泰兴一建建设集团有限公司低碳乐城一标段项目散工。
2018年11月7日，泰兴一建建设集团有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属136万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年10月31日9时20分左右，事故发生后，现场人员立即拨打119电话和120急救电话，消防队员接报后马上赶赴现场对文真云进行抢救，16时左右，经120现场确认死亡。
15时50分左右，区安监局接到区总电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
安全防护设施设置不规范。经现场勘查，发现文真云尸体的位置位于清水池底部，清水池底部上方大约（5.9米）的位置是清水池入口的洞口，根据现场情况可以判定，文真云是通过清水池洞口坠落至清水池底部死亡。施工单位未按规范要求采取固定措施设置洞口安全防护设施，只是在清水池洞口处放置了临时的活动盖板。违反了JGJ80-2016《施工高处作业安全技术规范》第4.2.1第3条“当非垂直洞口短边边长为500-1000毫米时，应采用专项设计盖板覆盖，并应采取固定措施”的规定。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制不完善，安全生产责任书未落实到人并经责任人签字确认；未建立安全生产责任制目标考核制度，未对责任人进行定期的检查考核。
2.施工现场管理混乱，忽视已完工程的安全管理工作，安全隐患排查治理不到位。未严格贯彻与落实项目部制定的各项安全管理规章制度，未认真排查施工现场所存在的安全隐患，并及时跟进安全隐患整改落实的情况。未能及时发现清水池入口处只设置了临时活动盖板的安全隐患，临边洞口危险部位缺少安全防护设施。
3.安全生产教育和培训档案不健全，安全教育培训不到位。未按要求记录安全生产培训的内容和时间，以及参加人员及考核情况。施工人员未能熟悉工地的安全生产规章制度，掌握安全操作技能以及了解危险因素、应急处理措施等。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因泰兴一建建设集团有限公司企业主体责任落实不到位，安全管理混乱，安全隐患整改不及时，安全教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者文真云安全意识淡薄，在安全防护设施不规范的施工场地作业，对作业中存在的危险因素未能引起其自身的重视，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）泰兴一建建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工现场管理混乱，安全隐患排查治理不到位。对事故发生负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。
（三）泰兴一建建设集团有限公司项目经理卜玉军组织制定的安全生产责任制不完善，未对施工场地安全隐患进行及时的检查及整治，安全教育培训不到位，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
（四）深圳市恒浩建工程项目管理有限公司总监徐幼春未尽到监督复查的监理职责，未及时督促及跟踪施工单位安全隐患整改落实情况，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
六、相关部门履职情况
项目名称为低碳乐城一标段，建设单位为深圳华侨城城投低碳发展有限公司，施工单位为泰兴一建建设集团有限公司，监理单位为深圳市恒浩建工程项目管理有限公司。低碳乐城一标段项目为厂房改造加固工程，属于历史遗留建筑装修装饰小散工程，目前处于工程收尾阶段。
龙岗区住房和建设局安监站严格按照中华人民共和国住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）对该项目进行施工安全监督。
自2018年4月26日至2018年10月31日，龙岗区住房和建设局安监站对该项目的监督行为共9次，共计下发了《责令停工整改通知书》4份、《责令整改通知书》3份、《不良行为认定书》5份。具体监督情况如下：
4月26日龙岗区住房和建设局安监站接到龙岗区住房和建设局流转的该项目的相关资料后，于4月27日任命了该项目的监督人员，于4月28日组织项目建设、监理、施工单位相关管理人员在安监大楼三楼会议室进行了监督交底，会上发放了《监督交底手册》和《标准图集》。同日该项目的监督人员（以下简称监督人员）即对该项目进行了首次监督（对安全管理行为、实体的外脚手架、起重设备、临时用电等进行了监督抽查），发现9处安全隐患，下发了《责令整改通知书》和《个人不良行为认定书》，责令项目部限期改正。
5月2日，根据掌握的工程基本信息，监督人员编制了该项目的《建设工程施工安全监督工作计划书》。
5月5日，监督人员对该项目复查时（同时对外脚手架和建筑起重机械进行专项检查），发现不在该项目施工范围内的南粤春酒楼精装修施工现场存在重大的安全隐患，随即对施工方深圳市艾尚集成装饰设计工程有限公司下发了《责令停工整改通知书》，责令停止施工，对未履职的项目总监徐幼春下发了《个人不良行为认定书》。
5月17日，监督人员对南粤春酒楼精装修进行了停工整改复查，整改基本到位，复查合格。
6月14日，监督人员对该项目进行日常监督抽查时，发现二次精装工程未办理备案手续，现场临时用电存在严重的安全隐患，对精装修单位深圳市建筑装饰（集团）有限公司下发了《责令停工整改通知书》，责令停止施工。
7月3日，监督人员对该项目二次精装工程进行了停工整改复查，整改基本到位，复查合格。
7月31日，监督人员对该项目进行日常监督抽查时，发现现场的安全管理资料较混乱、外脚手架、临时用电、临边洞口、大型设备等存在安全隐患，分别对施工单位和项目经理下发了《责令整改通知书》和《个人不良行为认定书》，责令项目部限期改正。
8月9日，监督人员对该项目进行了整改复查，整改到位，复查合格。
9月11日，监督人员对该项目进行了日常监督抽查,总体情况较好，现场安全状况总体可控，下发了《监督检查意见书》。
10月15日，监督人员对该项目进行日常监督抽查时。施工现场的外脚手架、大型设备已拆除，项目正处于收尾阶段，但建设单位直接发包的室外灯安装、绿化、燃气管网施工等存在较大的安全隐患，且未办理相关手续，对建设单位下发了《责令停工整改通知书》，责令停止施工。
10月31日，事故发生当日，对该项目的施工单位下发了《责令停工通知书》1份（深龙住建安停[SG][2018]08000191号）并红色警示3个月，对项目经理下发了《个人不良行为认定书》1份（深龙住建安认[SGXM][2018]08000442号）并红色警示3个月。对项目的监理单位下发了《责令整改通知书》（深龙住建改[JL][2018]08000241号），对项目总监下发了《个人不良行为认定书》1份（深龙住建安认[SGXM][2018]08000443号）并红色警示3个月。
11月1日下午，龙岗区住房和建设局组织了项目建设、监理、施工单位有关管理人员、150多名工友在工地召开“10.31高坠事故”现场警示会。
同日上午，龙岗区住房和建设局安监站对建设、监理、施工单位也进行了事故约谈会。被约谈人员包括建设单位项目负责人、监理企业负责人、项目总监、施工企业负责人、项目经理、项目安全主任等。安监站站领导主持约谈会并讲话，会上强调：1、建设、监理、施工单位要切实履行安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制，安全生产考核必须落到实处。2、责任单位加强对工人的安全教育培训，有针对性的对工人进行安全技术交底。3、特种作业人员持证上岗，建设、监理单位加大对特种作业人员的动态审查。4、加强对现场安全隐患的排查整治，做好各种安全防护措施的维护。5、配合安监局对事故的调查，妥善处理好事故的善后工作。
七、事故教训和整改措施
（一）完善工程项目部安全生产责任制度，建立考核制度，明确各级人员的安全职责，确定责任目标和考核指标，加强管理人员的责任意识。
（二）加强施工现场的安全管理工作，对于施工现场危险性较大部位应做好安全防护措施和警示标志，及时排查生产安全事故隐患，落实隐患治理整改措施，消除事故隐患；加强对施工人员的安全教育和技术培训，增强施工人员的安全意识，熟悉工地的各项安全生产规章制度，掌握安全操作技能以及了解作业中的危险因素，保证施工人员具备必要的安全生产知识，从根本上避免施工人员的危险作业行为。
（三）第四季度各企业进入生产高峰，历来是安全生产的关键时期，各部门和单位要清醒的认识当前安全生产面临的严峻形势，进一步压实安全生产责任制，狠抓安全防范各项措施的落实，进一步强化红线意识和底线思维，切实增强紧迫感、责任感和使命感，采取更有力的针对措施，做好当前安全生产工作。
泰兴一建建设集团有限公司“10·31”
高处坠落死亡事故调查组
2019年1月22日