惠宝塑胶制品（深圳）有限公司“7·5”高处坠落死亡事故调查报告

2017年7月5日7时30分左右，深圳市龙岗区南湾街道上李朗工业区发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015个修订版） 》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由区监察局、总工会、龙岗公安分局、龙岗市场分局、南湾街道办组成的惠宝塑胶制品（深圳）有限公司“7·5”高处坠落死亡事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长王亮和区监察局派驻第二纪检组纪检员李晓冰担任。事故调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　惠宝塑胶制品（深圳）有限公司属于台港澳法人独资企业，成立于2012年10月18日，统一社会信用代码9144030005510240X9，为有限责任公司，注册资本100万美元。公司有两个股东，分别是法定代表人吴达波（香港人，男，44岁，身份证号码K195417）和副总经理王芳（广东深圳人，女，40岁，身份证号码342222********4023），分别占股份70%和30%，但公司日常管理工作由副总经理王芳负责，即王芳为主要负责人。公司注册地址深圳市龙岗区南湾街道上李朗社区高坳墩工业区1号厂房1-3楼、2号厂房1-5楼，经营范围为生产经营塑胶制品。目前有员工100余人。

　　（二）电梯维护保养单位基本情况

　　深圳市金恒星电梯有限公司，成立于2008年8月11日，统一社会信用代码914403006678579685G，法人代表陈金强，注册地址深圳市宝安区西乡街道新安路福中福商业城（二期）D5栋507。该公司持有特种设备安装改造维修许可证（编号：TS3344458-2020），涉事电梯维保人员陈家强（证件编号：442829********4910）、严仕奎（证件编号：441722********0316），相关资质资格证件均在有效期之内。

　　（三）相关人员基本情况

　　事故造成1人死亡。死者王前进（以下简称当事人），男，汉族，48岁，身份证号：342222********4015，户籍地址安徽省宿州箫县酒店乡镇西行政村镇西自然村59号。当事人生前在惠宝塑胶制品（深圳）有限公司任职12年，担任包装车间组长。

　　（四）涉事电梯基本情况

　　涉事电梯为一台5层5站额定载重2000kg的曳引驱动载货电梯，该电梯投入运行日期为2007年1月31日，使用登记证编号：梯4403027562，事故单位已委托有特种设备安装改造维修许可资质的深圳市金恒星电梯有限公司进行维护保养，最近一次实施的定期检验日期为2017年1月19日，下次检验日期为2018年2月。据现场勘察，电梯轿厢内紧急报警装置工作有效，张贴有“三合一”标志，电梯制动器、层门自动控制、轿厢门电气等安全装置均未发现电梯有异常。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年7月4日22时20分左右，惠宝塑胶制品（深圳）有限公司2号厂房5楼包装车间工人下班，根据当晚一起下班同事肖招香调查笔录反映，看见当事人下班后从五楼离开并进入货梯，但当事人整夜未归，其家属吕月英及女儿先后三次（7月4日23时、7月5日凌晨1点半和早上7点）在公司内寻找当事人，直至7月5日7时30分左右，吕月英发现电梯无法运行，疑为当事人困在电梯内，于是找来该公司电工李仁林用三角钥匙打开电梯层门，发现电梯轿厢停在三楼与四楼之间，电梯轿厢内也未见当事人，随后发现当事人侧躺在电梯井道底坑的地面上，地上一滩血迹，立即拨打120，医务人员赶到现场对当事人进行抢救无效后宣布其已经死亡。立即拨打了110报警电话，李朗派出所民警到达事故现场实施现场封锁，展开事故调查。

　　（二）善后处理情况

　　死者王前进（当事人），男，汉族，1970年7月29日生，身份证住址：安徽省宿州市萧县酒店乡镇西行政村镇西自然村59号，身份证号码：342222********4015，他系公司主要负责人王芳的姨父，在公司5楼包装车间担任包装组长。

　　事故发生后，公司与死者家属经过多次协商，于8月20日签订《善后赔偿协议书》，除工伤保险外额外补偿30万元。事故善后赔偿事宜已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　2017年7月5日7时30分左右，事故单位在电梯井道底发现当事人后，立即拨打120电话，并将当事人抬出电梯井道，经120医务人员抢救无效死亡。事故发生后，街道安监办、辖区李朗派出所立即到达事故现场进行现场封锁，并展开调查，龙岗区安监局于当天8时54分接区总值班室电话立即赶赴现场调查，龙岗区市场监督管理局和南湾市场监督管理所带领相关专家随后到达事故现场展开调查。应急救援处置无不当之处。

　　四、现场调查情况

　　事故发生后，龙岗区市场监督管理局和南湾市场监督管理所立即带领相关专家到达事故现场展开调查，并委托深圳市特种设备安全检验研究院进行技术分析和鉴定，并于2017年7月12日出具《特种设备事故技术分析报告》（工作编号：2017SG05，以下简称“技术报告”）。《技术报告》中描述：现场勘察发现电梯轿厢停于3楼与4楼之间；急停开关处于上锁状态；轿厢内张贴有“三合一”标志；3楼层门头左侧上有手掌印痕；轿厢地板发现两个“日美”牌指甲刀零件（据吕月英的调查笔录中确定此物为当事人随身物件），现场检验涉事电梯发现制动器动作正常；各楼层层门自动关闭装置有效；轿门电气装置工作正常；轿厢内紧急报警装置工作有效，现场试验事故发生后初次接通主电源，复位急停开关后，电梯可以进行检修和正常运行，各10次以上的检修和正常试运行均未发现电梯有异常，且还原电梯发生事故时所处的位置和状态，一个人在轿厢内模拟推动开启轿门，人员能将轿门推开。深圳市特种设备安全检验研究院通过现场现场勘察、检验、试验、查阅事故调查笔录及技术分析后，在《技术报告》中得出如下结论：“电梯轿厢处于非开锁区域的事发位置，被困人员可以通过推开轿门和层门爬出轿厢，在欲到达楼层地面的爬出过程中，存在坠入井道的危险”。

　　电梯事故技术分析小组指出：涉事电梯停止运行的可能起因有：①临时停电，包括与该公司有关的片区临时停电，或与该电梯有关的公司内部临时停电，含人为动作电梯机房内总电源开关；②电梯发生偶发故障，如电源电压波动或电磁干扰引起的控制系统信号异常、灰尘或其它异物引起的电气触点接触不良、电梯部件可靠性问题引发的临时故障；③人体或用软物体猛烈碰撞层门（或轿厢内部），可能导致门锁电气安全装置等临时动作；④人为动作电梯机房内的急停开关、运行与检修转换开关或某一安全联锁开关，或用三角钥匙动作层门门锁，或用锁梯钥匙动作一楼的锁梯琐；⑤人为推动开启轿门，或人为动作轿厢操作箱内的急停开关。

　　事故发生后，事发单位将原电梯维护保养单位更换为深圳欣达电梯有限公司，涉事电梯同样于2017年7月21日、27日及8月2日出现突然停运现象，通过排除法和多次停运故障－调试－停运故障－调试等综合分析，最后诊断电梯出现停止运行现象属于电梯偶发故障所致。

　　据当事人的同事李仁林（公司电工）供录，当事人对电梯知识有点了解，之前有一次被困电梯后，当事人也是自己打开电梯出来过。另据当事人妻子吕月英供录，当事人去上班时忘了带手机，当事人因电梯突发故障被困电梯轿厢内，无手机与外界联系，夜间员工下班后整栋厂房无人，当事人被困在电梯内无人知晓。

　　五、事故原因与性质

　　事故调查组通过现场勘察、询问，结合《技术报告》的专业分析，认为事故发生是因电梯突发机械故障停运后，当事人用随身带的指甲钳从操作箱上缘的缝隙中拨停急停开关，用力推开轿厢门，从轿厢内爬出欲到达楼层地面过程中，不慎坠落至井底而死亡。

　　（一）直接原因

　　当事人违反操作规程。电梯出现机械故障突发停止运行，当事人被困电梯轿厢内，当事人未采取正确的自救行为，而是采用了“扒门或窗脱逃”违反操作规程的行为。当事人的自救行为违反了操作规程是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　当事人安全意识淡薄。根据吕月英、李仁林、肖招香等三名当事人同事供录，公司有规定不能乘坐货梯上下楼，电梯一楼入口处张贴有“货运电梯，禁止乘人”警示标志，且暑假工肖招香进厂时，当事人也对肖招香讲过，不能乘坐货梯上下楼梯，所以，当天下班的其他人都是走步行楼梯，可是当事人独自一人违反公司规定乘坐货梯下楼。当事人安全意识淡薄，存在侥幸心理是事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起当电梯突发机械故障后，当事人违反公司规定未采取正确的自救方式所造成的一起生产安全责任事故。

　　六、相关单位履职情况

　　（一）上李朗社区工作站履职情况

　　2016年，根据工作站巡查机制，每季度巡查对辖区企业巡查一次的要求，上李朗社区工作站分别于3月10日、5月25日、8月12日、11月15日对惠宝塑胶制品（深圳）有限公司进行安全巡查，并开具生产巡查意见书。2017年3月2日、6月6日，也分别对事故单位进行了安全巡查工作，并开具了巡查意见书。

　　（二）南湾街道安监办履职情况

　　2012年7月23日，深圳市惠宝塑胶制品厂（惠宝塑胶制品（深圳）有限公司前身）负责人王芳因未完成履行安全生产管理职责而导致“7·11”物体打击伤害事故，安监办对其进行立案调查，并处以行政处罚2万元人民币。

　　2012年，深圳市惠宝塑胶制品厂列入安全生产监察计划内。8月2日，安监办对其进行执法检查，开具《责令限期整改指令书》（深龙安监管责改字[2012]第（P021号）），主要隐患涉及安全生产管理制度方面与现场安全管理方面，共计16条隐患。于8月30日复查整改合格。

　　2014年，安监办对企业“三项岗位”人员（即主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员）持证上岗情况开展执法检查工作。

　　2015年，街道开展劳动密集型企业（人员密集场所）专项治理工作，委托专业安全服务中介对惠宝塑胶品（深圳）有限公司进行隐患排查整治，并隐患整改图片、应急预案、演练照片等资料，一并形成整治档案，统一保管。

　　七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　王前进，包装车间组长，当电梯突发机械故障被困电梯后，未采取正确的自救方式，而是采用了“扒门或窗脱逃”的违反操作规程的行为导致事故的发生，对事故发生负有直接责任，鉴于王前进在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。

　　（二）对事故有关单位的责任认定及处理建议

　　1、事故发生单位惠宝塑胶制品（深圳）有限公司建立有安全生产责任制和管理制度，相关人员有持证上岗，安全培训教育有记录，公司与资质单位签订有《电梯维护保养合同》，电梯一楼入口处张贴有“货运电梯，禁止乘人”警示标志，善后处置无不当行为等，根据“尽职免责”的原则，惠宝塑胶制品（深圳）有限公司对此事故不承担责任。

　　2、涉事电梯维护保养单位深圳市金恒星电梯有限公司及相关技术人员资质、资格证件均在有效期内。事故发生后，由深圳市特种设备研究院鉴定，电梯在维护、维修、保养过程无不正当行为。所以，深圳市金恒星电梯有限公司对此事故不承担责任。

　　八、事故教训和整改措施

　　惠宝塑胶制品（深圳）有限公司应进一步加强安全生产教育培训，利用此次事故案例加强对员工进行安全教育，全面提升作业人员的安全意识，让从业人员掌握必备的安全知识、安全操作技能及应急措施，在生产过程中遵章守纪，不出现违章操作行为，达到预防事故的效果。

　　惠宝塑胶制品（深圳）有限公司

　　“7·5”高处坠落死亡事故调查组

　　      2017年8月14日