深圳市银安泰建材有限公司“2·22”物体打击死亡事故调查报告
2017年2月22日9时30分左右，深圳市银安泰建材有限公司在位于平湖街道上木古社区新河路76号建筑材料堆放场地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人轻伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区监察局、区总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的深圳市银安泰建材有限公司“2·22”物体打击死亡事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长王亮同志和区监察局巡视检查一室副主任罗秋苑同志担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、深圳市银安泰建材有限公司，成立于2013年7月3日，统一社会信用代码914403000725024488，注册地址深圳市龙岗区布吉街道和兴街57号，注册资本100万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为林秀银，经营范围为建筑材料的销售；钢管、扣件、上托、钢笆片的租赁与销售等。公司目前拥有固定员工3人，遇到人手不足时请临时工帮忙。
2、深圳市中建源建筑工程有限公司，成立于2013年8月6日，统一社会信用代码91440300076912997H，注册地址深圳市福田区笋岗西路银华大厦2301，注册资本800万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为龚元，经营范围为筑工程施工、装饰、装修；市政工程；电气安装；管道和设备安装。
3、深圳市国荣兴建材有限公司，成立于2011年12月21日，统一社会信用代码91440300587939454T，注册地址深圳市宝安区新安街道办四十八区碧涛阁1座704（办公场所），注册资本100万元人民币，为有限责任公司，法定代表人兰荣国，经营范围为脚手架安装工程的设计与施工，主要从事脚手架租赁业务。
（二）事故所在地基本情况
事故所在地位于平湖街道上木古社区新河路76号，为宝来工业园，所有权属于上木古村民委员会。2003年8月1日，上木古村民委员会将该地块占地面积为5100m2的场地出租给龚元兴建厂房、宿舍，双方签订了《土地使用权租赁协议书》，约定土地租赁期自2003年8月1日至2053年7月31日共50年，租价按180元/m2计算，共计人民币91.8万元，50年内使用权内，每年每月再按0.3元/m2的费用收取基础设施费，且要求2004年底前完成土建主体工程，否则上木古村民委员有权将土地收回租地权另行处理，所交土地款不得退回。截止事故发生，该场地未修建厂房、宿舍，被龚元用于堆放钢管等建筑材料。
2014年7月8日，林秀银、郑德亮、林静辉、陈耿、林武顺、兰荣国等人提议合伙租龚元场地用于堆放钢管等建筑材料，由兰荣国一人做代表出面与龚元签订租赁合同。 2014年7月8日，深圳市国荣兴建材有限公司与深圳市中建源建筑工程有限公司签订了《土地租赁合同》及《场地租赁安全协议》，龚元将宝来工业园空地分租给兰荣国等人。合同约定租赁期限为10年（2014年7月20日至2024年7月19日），土地租金前五年为每年人民币75万元整，后五年开始每年85万元整。签订土地租赁合同后，兰荣国与林秀银、郑德亮、林静辉、林武顺、陈耿等人口头约定各自的租用面积和租金：林秀银租赁面积为600m2，每月租金5670元，兰荣国租赁面积为800m2，每月租金7560元，郑德亮租赁面积1662.5m2，每月租金15711元，林静辉租赁面积为400m2，每月租金3780元，林武顺租赁面积1263m2，每月租金11935元，陈耿租赁面积为1000m2，每月租金9450元。后来，又增加一位名为王培中的租户，租赁面积800m2，每月租金7560元，7人共计租赁面积6525.5m2，每月总租金为人民币61666元。由林秀银、郑德亮、林静辉、林武顺、陈耿、兰荣国、王培中各自向龚元缴纳租金，在缴纳租金过程中，兰荣国不负责收取租金，也未收取租金差价。
经现场堪查，事故所在地现场堆放了大量钢管及钢笆片。钢管堆垛支撑骨架由竖向三根钢管（分左右两侧六根）、横向三根钢管组成，竖向钢管与横向钢管通过扣件连接紧固，从而搭成一个支撑骨架。骨架搭建好后，便向上堆放散装钢管，每堆好一层钢管（层高约75cm），便用横向钢管与竖向钢管用扣件固定，共堆放6层，钢管堆垛高约4.5m（0.75m×6层）。钢笆片堆垛则较为凌乱，且部分钢笆片未与钢管堆垛分开堆放。堆垛现场见下图一。
（图一）
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2017年2月19日，林秀银请来温依育及温自群两名临时工到其堆放钢管的场地整理钢管。工作内容是将散装钢管整理并打包。林秀银租赁的场地两侧均为钢管堆垛，后方为待整理的散装钢管，现场较为凌乱，通道不畅。其中左侧钢管堆垛（事故中发生倒塌的钢管堆垛）最上方还堆放了高约1.2米的钢笆片，钢笆片堆放混乱，也不均衡，容易发生倾倒危险。见下图二。
（图二）
2月22日8时左右，堆垛现场下大雨，直到9时30分左右雨停止后，温依育和温自群才开始工作。在工作过程中，温依育及温自群左侧钢管堆垛因堆放钢管时产生的振动，加上下雨使已处于滑落临界状态的直角扣件脱落，对拉力变小，由于多米诺效应，其他扣件也相继滑落或断裂，钢管堆垛发生倒塌。两人发现后，匆忙中分别跑向通道两端躲避。温自群跑向前方躲避，在另外一个钢管堆垛的遮掩下，仅是腿部被钢丝扎伤。温依育则向后方躲避，由于后方堆放了大量待整理的散落钢管，通道不畅，无法顺利逃生，整个身体被倾倒下来的钢管击倒压住，胸和头部受到重击而动弹不得。现场人员发现后，立即叫来吊车将钢管抬起，将温依育抬出。并拨打了110报警电话及120急救电话，平湖派出所民警到达事故现场，将在场人员带回派出所调查，120急救人员赶到现场宣布温依育抢救无效死亡，并将受伤的温自群带回医院继续救治。
（二）善后处理情况
死者温依育，男，汉族，1960年5月8日生，身份证号44052********8221，户籍地址广东省揭西县灰寨镇南洋村委后背村145号。
2017年3月26日，林秀银与死者温依育的亲属签订了《深圳市龙岗区平湖街道上木古社区人民调解委员会调解协议书》（﹝2017﹞深龙平上人调字第04号），林秀银赔偿死者亲属人民币88.9万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2017年2月22日9时30分左右。事故发生后，现场人员立即开展现场救援，并拨打了110报警电话及120急救电话。平湖派出所民警接到电话后第一时间到达事故现场进行调查，120急救人员也及时赶到现场对受伤人员进行了救治。2月22日9时40分，区安监局接到平湖街道安监办的事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至市安监局及区应急指挥中心，应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1、钢管堆垛不规范，钢管与钢笆片未分类堆放。大量钢笆片随意堆放在钢管堆垛最上方，增加了钢管堆垛的高度（由原来4.5m高增加到6米），且钢笆片无任何固定措施，堆放混乱，也不均衡，使整个钢管堆垛处于不平稳状态。工作当天，又下了一场大雨，温依育及温自群在整理钢管作业时产生的振动扰动促使已处于滑落临界状态的扣件滑落，导致处于不平稳状态的钢管堆垛倒塌，温依育躲避不及受到钢管和钢笆片的重压打击死亡。钢管堆垛不规范，钢管与钢笆片未分类堆放不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)第7.1.3条“经检验合格的构配件应按品种、规格分类，堆放整齐、平稳，堆放场地不得有积水”的要求，是导致此次事故发生的直接原因。
2、作业场地杂乱、疏散通道不畅。林秀银租赁的场地两侧堆满了钢管堆垛，后方为待整理的散装钢管，温依育的工作区域被钢管包围，未保留足够的疏散通道（见上图二）是导致钢管及钢笆片倒塌时温依育不能及时逃生的另一直接原因。
（二）间接原因
1、深圳市银安泰建材有限公司对租赁的钢管堆场管理不到位，一是未按照《安全生产法》及《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)等法律法规、标准要求对建筑材料堆场设置安全警示标志；二是未按要求进行隐患排查治理工作，钢管及钢笆片两者堆放混乱，未按规格、品种分类堆放；各堆垛之间未保留足够的疏散通道。
2、温依育安全意识淡薄，事故预防和应急处理能力不足，未发现“钢管与钢笆片未分类堆放”、“疏散通道不畅”等事故隐患。
3、深圳市银安泰建材有限公司对员工的教育培训不到位。经查，温依育和温自群是林秀银临时请来的工人，该公司未按要求对他们进行安全教育培训，使温依育和温自群在作业过程中安全意识不足，事故预防和应急处理能力不足，未发现“钢管与钢笆片未分类堆放”、“疏散通道不畅”等事故隐患。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，深圳市银安泰建材有限公司“2·22”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、相关部门履职情况
（一）上木古村民委员会
2003年8月1日，上木古村民委员会将该地块占地面积为5100m2的场地出租给龚元兴建厂房、宿舍，双方签订了《土地使用权租赁协议书》，要求龚元于2004年底前完成土建主体工程，否则上木古村民委员有权将土地收回租地权另行处理，所交土地款不得退回。2004年9月3日，经龙岗区民政局批准，撤销上木古村民委员会，设立上木古社区居民委员会。同时，根据城市化工作的要求，上木古村民委员会的资产全部纳入深圳市上木古股份合作公司，其债权债务关系也同时纳入该公司，由该公司继续履行《土地使用权租赁协议书》中的权力和义务。但深圳市上木古股份合作公司对龚元未履行租赁协议行为失察，截止事故发生，该出租场地仍未完成土建主体工程建设。
（二）上木古社区工作站
经查，上木古社区工作站在2016年度对该场所进行了多次巡查，建立了新河路76号巡查明细表，有巡查记录和图片存档。但社区工作站巡查员缺乏相应专业知识，不懂建筑材料堆放场地存在哪些危险性，且该场所系临时建筑材料堆放点，平时变动大，在巡查过程中不易发现存在的安全隐患。
（三）平湖街道办事处
由于该场所未办理工商登记，不属于生产经营单位，且租赁在偏僻地段，不易被人发现。所以平湖街道办事处未将该场所列为安全生产经营单位进行监管。
六、事故责任分析及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
深圳市银安泰建材有限公司，安全生产教育培训及安全管理不到位，未按要求进行隐患排查治理工作，致使现场作业人员安全意识不足，事故预防和应急处理能力不足，未发现“钢管与钢笆片未分类堆放”、“疏散通道不畅”等事故隐患。未按照《安全生产法》及《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)等法律法规、标准要求对建筑材料堆场设置安全警示标志。对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市银安泰建材有限公司进行行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、温依育安全意识淡薄，事故预防和应急处理能力不足，未发现“钢管与钢笆片未分类堆放”、“疏散通道不畅”等事故隐患，对该起事故应负直接责任。鉴于温依育在事故中死亡，不予追究其责任。
2、林秀银，深圳市银安泰建材有限公司法定代表人，安全生产教育培训及安全管理不到位，未按要求进行隐患排查治理工作，致使现场作业人员安全意识不足，事故预防和应急处理能力不足，未发现“钢管与钢笆片未分类堆放”、“疏散通道不畅”等事故隐患。对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对林秀银进行行政处罚。
七、事故教训和整改措施
（一）深圳市银安泰建材有限公司应加强从业人员的教育培训，坚持开展各种安全教育培训活动，切实提高从业人员的事故预防和应急处理能力，保障安全生产，不断提高企业的安全生产管理水平。
（二）各单位应加强对钢管堆场的安全管理，对场所其他钢管堆垛开展全面安全隐患排查，使钢管堆场符合“钢管及钢笆片应按品种、规格分类，堆放整齐、平稳，堆放场地不得有积水”等标准规范的要求，防止类似事故的再次发生。
深圳市银安泰建材有限公司“2·22”
物体打击死亡事故调查组
2017年4月28日