深圳市宏盛广告有限公司“12·17”高处坠落死亡事故调查报告
2016年12月17日3时50分左右，深圳市宏盛广告有限公司在双龙地铁站拆除广告牌时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由龙岗区总工会、龙岗公安分局、区城管局、龙岗街道办组成的深圳市宏盛广告有限公司“12·17”高处坠落死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任，对事故进行了调查工作。调查情况如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、深圳市地铁三号线投资有限公司，成立于2004年04月09日，注册地址深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦27-31层，注册资本150000万元人民币，统一社会信用代码9144030076048364X8，为有限责任公司(外商投资企业投资)，法定代表人为肖世雄，经营范围：轨道交通项目的筹划、建设、经营、开发和综合利用；地铁资源和地铁物业的综合开发。
2、深圳雅仕维广告有限公司，成立于2004年03月17日，注册地址深圳市福田区车公庙天安创新科技广场A603A，统一社会信用代码91440300760450944Y，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册资本100万元人民币，法定代表人为林德兴，经营范围为设计、制作、发布、代理国内外各类广告业务；投资咨询，贸易信息咨询，企业管理咨询，企业形象策划（广告除外）；企业管理软件的开发，转让自研产品，并提供相关的技术咨询和服务。
3、深圳市宏盛广告有限公司，成立于2013年3月21日，注册地址深圳市罗湖区黄贝街道罗芳南路大澎花园景芳阁318，统一社会信用代码91440300064984547U，公司类型为有限责任公司，注册资本100万元人民币，法定代表人为高明军，经营范围为从事广告业务；投资兴办实业；投资咨询；市场营销、礼仪、展览展示策划；国内贸易。
（二）工程基本情况
大运会期间，龙岗区政府要求深圳市地铁三号线投资有限公司在双龙站端口处设立广告牌用于大运会宣传。2011年8月17日，深圳市地铁三号线投资有限公司与深圳雅仕维广告有限公司签订了《深圳地铁龙岗线双龙站单面固定广告牌开发及经营合同》，委托深圳雅仕维广告有限公司开发及经营深圳地铁龙岗线双龙站端口处广告牌。合同约定：广告牌的开发及经营有效期为2011年7月1日至2017年12月31日，期间如因广告牌引起的安全事故（包括但不限于广告牌脱落、坠落致第三人或财物损伤等）由深圳雅仕维广告有限公司负责并承担相关经济损失。
深圳雅仕维广告有限公司与深圳市地铁三号线投资有限公司签订《深圳地铁龙岗线双龙站单面固定广告牌开发及经营合同》后，在双龙站端口处设立了长5m、宽12.4m，总面积为62m2的单面固定广告牌（以下简称“广告牌”）用于广告经营及使用，广告牌距离地面高度约12m。2016年，深圳雅仕维广告有限公司在检查中发现双龙站广告牌存在生锈老化现象，并考虑到地铁三号线延长线要开工建设，经与深圳市地铁三号线投资有限公司协商，决定将该广告牌拆除。2016年11月，深圳雅仕维广告有限公司与深圳市宏盛广告有限公司签订了《广告牌拆除合同》，合同约定广告牌拆卸费用为人民币3.5万元，首付1.75万元，尾款待广告牌拆除后通过甲方验收后再支付，施工期间造成的各种事故包括人身伤亡事故由深圳市宏盛广告有限公司负责并承担经济责任。
深圳市宏盛广告有限公司法定代表人高明军承接广告牌拆除工程后，将该工程转包给杨海喜个人，双方未签订有关广告牌拆除合同，仅口头约定广告牌拆除费用为1万元，拆除完毕后再支付费用。
杨海喜承揽广告牌拆除工程后，于2016年12月16日找到做散工的伍斌，让他找几个工人来拆除广告牌，双方口头谈妥拆除广告牌的废铁料由伍斌他们来变卖作为拆除广告牌的工钱。伍斌便找来成益良、刘校成、唐升竹、陈龙军、陈善军共6人临时组成广告牌拆除队伍。另外，杨海喜又以1000元价格临时找来吊车司机黄余锦协助伍斌等人拆除广告牌，黄余锦执有无锡市质量技术监督局核发的Q8（流动式起重机司机）特种设备作业人员资格证，证件编号为440881199307242237，证件有效期为2016年4月5日至2020年4月4日。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2016年12月16日23时左右，高明军、杨海喜与伍斌拆除队、吊车司机黄余锦来到地铁三号线双龙站准备拆除广告牌。经过高明军与地铁三号线协调后，确定广告牌拆除时间从12月17日凌晨1时开始。在等待开工时间内，杨海喜召集了伍斌等人开了个临时会议，交代了开工的注意事项，对广告牌的拆除工作也进行了分工：成益良、陈善军、刘校成在上面将广告牌切割成小块，伍斌、陈龙军、唐升竹在地面将小块广告牌搬到车上，杨海喜用对讲机负责指挥起吊工作。
12月17日1时，杨海喜将广告牌的电源关闭后，便安排黄余锦用吊车吊篮（车牌为粤BY3132，车辆类型为重型专项作业车）将负责广告牌切割的成益良、陈善军、刘校成3人升到广告牌旁地铁桥墩上。成益良将广告牌切割成小块（面积约3×2m），陈善军与刘校成再将小块广告牌用带子固定在吊车吊钩上后，用对讲机通知杨海喜，杨海喜再指挥吊车司机将小块广告牌吊至地面，由伍斌、陈龙军、唐升竹将地面上的小块广告牌搬到车上。3时50分左右，大部分广告牌拆卸完毕。在准备继续拆卸广告牌支撑架时，为防止成益良在切割过程中支撑架松动掉落，刘校成先用绳子将支撑架绑在吊钩上，然后通知吊车司机将吊钩起吊一下，使绑支撑架的绳子处于绷直状态。支撑架在切割了约10分钟后，黄余锦试着起吊，但支撑架并没有脱离广告牌，成益良随后发现支撑架有一颗螺丝没有被切断，便走过去将螺丝弄断。在弄断螺丝后，支撑架受到绷直绳子的作用下发生偏转将还在切割作业的成益良碰到，使成益良失去平衡从高约12m的平台上坠落，后脑着地并大量流血。伍斌发现成益良坠落后便拨打了120急救电话，10分钟后，120救护车赶赴现场后确认成益良已经死亡。随后，伍斌又拨打了110报警电话，派出所民警赶到事故现场调查情况。
（二）善后处理情况
死者成益良，男，汉族，1967年9月16日生，身份证号432621********2538，湖南省邵阳人。
2016年12月21日，深圳市宏盛广告有限公司与死者成益良的亲属签订了《人民调解协议书》，深圳市宏盛广告有限公司赔偿死者亲属人民币100万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2016年12月17日3时50分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话及110报警电话。12月17日5时左右，区安监局接到区总值班室电话通知后，立即组织人员赴现场处理，并将该起事故上报至市安监局。应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1、广告牌支撑架在切割过程中，被绷直的绳索固定在吊车吊钩上，受到吊车吊钩向上拉的外力影响，在最后一颗螺丝未被切断时，支撑架是处于平衡状态。当成益良将最后一颗螺丝切断后，广告牌支撑架仅受到吊钩向上拉力的影响而脱离原位，由于广告牌支撑架面积过大在脱离原位过程中发生偏转而碰到成益良导致其从高处坠落。
2、成益良违章高处作业。经查，成益良未取得高处作业操作证，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业”的规定；在高处作业时未按规定佩带安全帽，也未正确佩戴防坠落安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定，导致广告牌支撑架在起吊过程中失衡碰到成益良时，安全带等防护用品未能起到应有防坠落作用。
（二）间接原因
1、深圳市宏盛广告有限公司违法将广告牌拆除工程转包给不具备相应资质的自然人杨海喜。
2、杨海喜无承揽工程资质，违法承揽广告牌拆除工程。作业现场管理混乱，未对从业人员进行高处作业及起重吊装作业安全教育培训及技术交底，导致高处作业人员及吊装作业人员不具备相应安全知识，造成广告牌支撑架在吊装过程中失衡发生事故。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因成益良违章操作，深圳市宏盛广告有限公司违法转包，杨海喜违法承接工程、施工现场管理不到位导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
深圳市宏盛广告有限公司，违法将广告牌拆除工程转包给不具备相应资质的自然人杨海喜，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对深圳市宏盛广告有限公司进行行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、死者成益良，未取得高处作业操作证，违章高处作业，在高处作业时未按规定佩带安全帽，也未正确佩戴防坠落安全带，对该起事故应负直接责任。鉴于成益良在事故中死亡，不予追究其责任。
2、杨海喜，自然人，在此次事故中，无资质承接广告牌拆除工程，作业现场管理混乱，未对从业人员进行高处作业及起重吊装作业安全教育培训及技术交底，导致高处作业人员及吊装作业人员不具备相应安全知识，造成广告牌支撑架在吊装过程中失衡发生高处坠落事故，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。
3、高明军，深圳市宏盛广告有限公司法定代表人，违法将广告牌拆除工程转包给不具备相应资质的自然人杨海喜。对事故发生负有重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定对高明军进行行政处罚。
六、事故教训和整改措施
（一）加强对从业人员的培训教育。要切实提高施工人员的安全意识；加强对吊装和高处危险作业人员的培训和管理，做到全部持证上岗。
（二）严格作业现场安全管理。要切实加强作业现场全过程管理，进行吊装、高处等危险作业时，必须按规定安排专门管理人员进行现场安全管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，采取得力措施，确保作业现场人身安全，并加强对吊装和高处作业安全措施落实情况的检查。
（三）强化对承包、承租单位的安全监督管理。生产经营单位将生产经营项目、场所、设备及交通运输工具发包或者出租，应当对承包单位、承租单位的安全生产条件或者相应的资质进行审查，并签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定有关的安全生产管理事项。对不具备安全生产条件或者相应资质的，不得发包、出租。
深圳市宏盛广告有限公司“12·17”高处坠落死亡事故调查组
2017年1月19日