江苏昆山高新区吾悦广场综合体屋顶维修作业“8·29”触电事故调查报告

2019年8月29日14时19分左右，位于昆山高新区吾悦广场综合体屋顶，在进行漏水检修作业时发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区吾悦广场综合体屋顶维修作业“8·29”触电事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市商务局副局长、市应急管理局副局长、昆山高新区经发局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区经发局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程及协议签订情况

昆山吾悦广场坐落于昆山市长江南路99号，2018年9月28日开业。项目总建筑面积13万平方米，地下三层、地上六层，核心商业空间为负一层及一至六层。所有权为昆山新城创宏房地产有限公司。

昆山吾悦广场投入使用后，昆山新城创宏房地产有限公司聘请云南中嘉建设工程有限公司进行后期的维保。在双方未签订相关的合同或者协议的情况下，施工人员进入昆山吾悦广场维保作业。

2019年6月起，云南中嘉建设工程有限公司作业人员开始进入昆山吾悦广场进行维保作业。

（二）事故单位情况

昆山新城创宏房地产有限公司是一家有限责任公司（法人独资），住所：玉山镇新城域花园1号楼1-2室，法定代表人：唐云龙，成立日期：2011年6月20日，经营范围：房地产开发与经营；自有房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故中死者死亡原因鉴定情况

2019年9月5日，昆山市公安局吴淞江派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者韩昆明的死亡原因进行了鉴定。2019年10月18日，苏州大学司法鉴定中心出具了《苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书》（苏大司鉴定中心﹝2019﹞病鉴第492号），经鉴定，鉴定意见为：死者韩昆明符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。

（四）事故现场勘查情况

1. 事故发生当天小雨天气；

2. 事故发生地点有排烟系统用的风机的插座。

二、事故经过及应急处置情况

2019年8月29日下午，小雨天气。韩昆明、吕西鹏、李洋等人在昆山吾悦广场进行维保作业，吕西鹏、李洋在负二楼作业，韩昆明在楼顶检查之前维修过的漏水点情况。

作业至当日14时19分左右（依据视频监控时间），韩昆明在楼顶南侧“淮味楼”排烟系统旁进行漏水检修作业时，触电倒地。

至当日19时10分左右，吕西鹏、李洋结束各自作业后，发现无法联系上韩昆明，于19时15分左右在楼顶发现倒地的韩昆明。

李洋随即拨打“120”急救电话，后经“120”急救人员当场确认韩昆明已死亡。

三、监管履职情况

该维修工程未纳入相关部门日常监管范围。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

韩昆明，男，24岁，河南项城人，身份证号码：412702******2318。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为140万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

韩昆明在楼顶南侧“淮味楼”排烟系统旁进行漏水检修作业时，对周边环境危险性认识不足，触碰到“淮味楼”排烟系统插座，触电后死亡。

（二）间接原因

1. 昆山新城创宏房地产有限公司管理缺失，未安排人员对整个维修作业进行管理，未对维修作业危险性进行风险辨识，未采取相关的防护措施。

2. 昆山新城创宏房地产有限公司主要负责人唐云龙未履行安全生产管理职责，未对本单位的安全生产工作检查、督促。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山高新区吾悦广场综合体屋顶维修作业“8·29”触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1. 韩昆明在楼顶南侧“淮味楼”排烟系统旁进行漏水检修作业时，对周边环境危险性认识不足，触电后死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于韩昆明已在事故中死亡，建议不追究韩昆明相应责任。

2. 昆山新城创宏房地产有限公司管理缺失，未安排人员对整个维修作业进行管理，未对维修作业危险性进行风险辨识，未采取相关的防护措施，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山新城创宏房地产有限公司处罚款25万的行政处罚。

3. 唐云龙，昆山新城创宏房地产有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对本单位安全生产工作检查、督促，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对唐云龙处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山新城创宏房地产有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。在进行漏水等维保作业前，要根据作业现场的实际情况进行风险辨识、分析，并做好相应的安全防护。要加强委外作业的安全管理，配备管理人员进行现场作业管理。要加强作业过程中的事故隐患排查工作，及时发现并消除各类事故隐患。

（二）做好事故警示教育工作。昆山高新区、市商务局要将此次事故及时通报给辖区内各类似生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实安全生产主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。市商务局要加强对类似生产经营单位的监管力度，督促各单位做好风险辨识。