江苏昆山张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故调查报告

2019年8月9日19时05分左右，位于张浦镇花苑路1025号的昆山杜尔伯电子配件有限公司发生一起其他伤害事故，造成一名员工受伤，经抢救无效于8月11日1时50分左右死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安监办相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

昆山杜尔伯电子配件有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：张浦镇花苑路1025号，法定代表人：翁永丰，成立日期：2003年7月10日，经营范围：片式电子元器件等新型电子元器件、精密模具、建筑五金件、水暖器材及其五金件的开发、生产、加工；销售自产产品；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该单位员工共有75人。

（二）事故单位安全管理情况

该单位未设置专门的安全生产管理机构，有兼职安全员1人，于2016年1月份取得了安全生产标准化三级证书，至事故发生前未进行复审，该证书已过期。

该单位未建立酸洗岗位的安全操作规程，虽对酸洗岗位员工进行了安全生产教育和培训，但事故中死者未掌握本岗位的安全操作规程、不了解岗位的安全职责。

二、事故经过及应急处置情况

2019年8月9日昆山杜尔伯电子配件有限公司正常上班，三车间的拉丝工段需加班至20时30分。

拉丝工段操作工何廷鹏主要工作是酸洗和精拉，将皂化池润滑过的线材拉出来摆放好，皂化池位于三车间最北侧，长度为3.2米，宽度为2.6米，深度为1.8米，里面主要是润滑剂（99%硬质酸钠、1%碳酸钠），温度为80度。

19时04分，何廷鹏发现无法从皂化池将线材拉出，随即打开皂化池西侧的移门，爬到皂化池边缘上行走，于19时05分跌落至皂化池内。

车间内的吴超听到落水声后立即跑上皂化池，救援无效后，喊来谌祖艮等人将何廷鹏救出，并由“120”急救人员送至昆山市第一人民医院抢救，后转院至上海长海医院抢救，于2019年8月11日1时50分抢救无效死亡。

三、监管履职情况

该单位由张浦镇负责日常监管。

2019年张浦镇安监办科室工作人员共对该企业检查3次，共发现隐患13条，网格员检查2次，共发现隐患3条。存在的主要隐患有：部分有限空间（设备基坑）未设置防护、有限空间辨识因素与现场实际情况不符；未制定年度教育培训计划、未开展有限空间培训、未如实记录安全生产教育培训情况（存在造假现象）；未落实全员安全生产责任制，安全生产管理制度、安全操作规程未进行定期修编；未建立安全生产投入台帐，未按规定制定安全生产投入计划；未如实记录隐患排查治理情况，未将隐患排查治理情况向全员通报。以上隐患已全部督促该单位整改完成。

张浦镇综合执法局于2019年6月18日对该企业进行立案处罚，处罚金额6万元，案由：未将事故隐患排查治理情况如实记录、未如实记录安全生产教育和培训情况、未对安全设备进行定期检测。

昆山杜尔伯电子配件有限公司兼职安全员（车间主任）张雪于3月2日参加张浦镇安委办召开重点监管企业安全生产会议、7月11日参加安全生产“以案释法”法制讲座。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

何廷鹏，男，51岁，四川巴中人，身份证号码：513028******2090。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为141.75万元（包括医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

何廷鹏发现无法从皂化池将线材拉出，爬到皂化池边缘上行走，跌落至皂化池内后死亡。

（二）间接原因

1．昆山杜尔伯电子配件有限公司未制定拉丝作业中酸洗、精拉工段的安全操作规程，对员工的安全培训流于形式，未确保作业人员掌握本岗位必需的安全作业规范，皂化池未设置可靠的安全防护。

2. 昆山杜尔伯电子配件有限公司主要负责人翁永丰未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作。

3．昆山杜尔伯电子配件有限公司兼职安全员（车间主任）张雪、拉丝组组长吴超，未落实安全生产教育和培训工作，事故隐患排查不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，张浦镇昆山杜尔伯电子配件有限公司“8.11”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1. 何廷鹏发现无法从皂化池将线材拉出，爬到皂化池边缘上行走，跌落至皂化池内后死亡，对事故发生负有主要责任，鉴于何廷鹏已在事故中死亡，建议不追究何廷鹏相关责任。

2. 昆山杜尔伯电子配件有限公司未制定拉丝作业中酸洗、精拉工段的安全操作规程，对员工的安全培训流于形式，未确保作业人员掌握本岗位必需的安全作业规范，皂化池未设置可靠的安全防护，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山杜尔伯电子配件有限公司进行行政处罚。

3．翁永丰，昆山杜尔伯电子配件有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对翁永丰进行行政处罚。

4．张雪，昆山杜尔伯电子配件有限公司兼职安全员（车间主任）、吴超，拉丝组组长，未落实安全生产教育和培训工作，事故隐患排查不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山杜尔伯电子配件有限公司对张雪、吴超进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山杜尔伯电子配件有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要按规定制定各岗位、各工段的安全操作规程。要按规定做好员工的安全教育和培训工作，确保员工掌握必需的安全操作技能。要做好危险区域的安全防护，及时消除事故隐患。

（二）做好事故警示教育工作。张浦镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。张浦镇安监办要对各生产经营单位类似的作业场所进行排查，督促各生产经营单位做好安全防护，及时消除存在的事故隐患。张浦镇综合执法局、安监办要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。