2019 年4 月11 日10 时50 分左右，诸暨市环境卫生管理处所属白毛尖垃圾卫生填埋场发生一起中毒窒息事故，造成1 人死亡，1 人重伤。诸暨市应急管理局接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等法律法规规定，向诸暨市人民政府、绍兴市应急管理局等部门分别上报事故情况，并受诸暨市人民政府委托，会同诸暨市公安局、诸暨市总工会，聘请相关专家人员成立了诸暨市环境卫生管理处“4·11”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测鉴定、调查取证、综合分析等方式，查清了事故经过和原因，认定了事故责任和性质，提出了事故处理意见和整改措施建议。现将情况报告如下：事故单位诸暨市环境卫生管理处（以下简称环卫处）为诸暨市住房和城乡建设局下属事业单位，其住所在暨阳街道高湖东路77 号，现有正式编制职工30 余人，聘用编外人员2500 余人，有《事业单位法人证书》， 统一社会信用代码12330681471481787R，法定代表人为郦建校。其宗旨和业务范围：为维护城市环境卫生提供管理保障；城市环境卫生设施建筑、运营与维护；城市环境卫生监督、作业及管理。事故发生地点位于诸暨市浣东街道的白毛尖垃圾卫生填埋场（以下简称填埋场），事发位置为大坝底部渗漏液导排管至调节池之间的控制检查井（以下简称检查井），检查井深5.5 米，洞口直径为1 米，底部直径为2 米，总体呈L 型，井壁设有钢筋直爬梯，井底有一个控制阀门，该阀门一半位于检查井井口垂直下方位置，另一半位于L 型检查井转角内部，从检查井井口俯视仅能看到半个阀门。2019 年4 月23 日，事故调查组委托江苏微谱检测技术有限公司对该检查井内气体进行抽样检测，检测结果为：甲烷3.37×10³mg/m³，一氧化碳0.6ppm，二氧化碳7.21%，氧气17.15%；硫化氢632ppm。2019 年4 月11 日上午，填埋场场长王晖及副场长袁宝兴安排本单位水电工韩建明去填埋场大坝安装一只水泵电动机，韩建明要求派人协助。8 时40 分许，韩建明与本单位操作工马月新一起前往大坝。到达大坝附近后，两人并未直接去安装电动机，马月新因本岗位职责而去了大坝东侧检查排污管道渗漏情况，韩建明径直走向检查井。韩建明到达井边后，在未采取任何防护措施的情况下进入检查井。马月新看到后，马上走到检查井边，俯身呼喊韩建明，见韩建明没有反应，遂当即打电话给场长王晖（通话时间为9 点09 分），打完电话后，马月新觉得身体不适，在离开检查井数米远后倒在地上。接到电话的王晖立即喊上袁宝兴及5 名员工开车到事发地点，途中王晖拨打了120 急救电话，袁宝兴打电话向环卫处副主任楼均清汇报。楼均清于9 点20 分左右当面向环卫处主任郦建校汇报后先行赶往事发地点，并于9 点30 分拨打了119 急救电话。郦建校打电话向住建局分管领导张仕福汇报后也开车接上张仕福赶往事发地点。王晖、袁宝兴等一行人员赶到事发地点，其中操作工沈秋均在没有采取任何防护措施的情况下，进入检查井救人，下井不到1 分钟便昏倒于井底。操作工陈小发见状，也在无防护措施的情况下进入检查井，期间曾两次从检查井爬出，先后佩戴了湿毛巾和安全绳。陈小发第三次下井到达井底后，抓住沈秋均身体后，向井口喊叫示意拉动安全绳。众人将陈小发与沈秋均拉出井口后，由于韩建明尚在井底，情急之下，王晖仅系上安全绳进入检查井，不到一分钟王晖昏迷，井口边其他人员赶紧将王晖拉出井口，并做了心肺复苏。随后110、120、119 陆续到达现场，消防救援人员下井将韩建明救出。沈秋均先被送往枫桥医院急救，当天转院至诸暨市人民医院（4月15 日送至浙二医院医治），韩建明直接被送往诸暨市人民医院抢救，因抢救无效于当日死亡。参与救援的其他人员被送往诸暨市人民医院检查。本次事故造成1 人死亡，1 人重伤。死者韩建明，男，汉族，1960 年1 月12 日出生，现年59岁，浙江省诸暨市枫桥镇孝义路供销新村人，身份证号为330625196001127358,填埋场电工，工龄11 个月。2019 年1 月1 日，其与诸暨市环卫处继续签订了劳动合同，未接受过三级安全教育。伤者沈秋均，男，汉族，1966 年8 月8 日出生，现年53 岁，浙江省诸暨市陶朱街道祝桥村人，身份证号为330625196608081157，填埋场填埋工，工龄四年三个月，2019 年1 月1 日，其与诸暨市环卫处继续签订了劳动合同，未接受过三级安全教育。沈秋均于2019 年5 月21 日医治无效死亡，死亡时距事故发生之日40 天，超出事故伤亡人数补报时限。1、违章作业。韩建明在未采取任何防护措施的情况下，未按照“先通风、后检测、再作业”的作业规程，擅自进入有毒气体硫化氢严重超标的有限空间作业，导致自身中毒死亡。2、盲目施救。沈秋均在不具备有限空间应急救援知识和能力，在未做好自身防护措施，配备必要的救援器材和器具的情况下，进入有毒气体硫化氢严重超标的有限空间盲目施救，造成自身重伤，导致事态进一步扩大。3、作业环境的不安全状态。填埋场检查井为有限空间，有毒气体严重超标，特别是硫化氢浓度高达632ppm（959mg/m³），超出最高容许浓度（10mg/m³）的90 余倍，为严重不安全作业场所。1、事故单位主体责任落实不力。环卫处安全基础工作薄弱，安全生产管理制度形同虚设，特别是有限空间作业审批制度未有效落实，隐患排查治理工作不到位，教育培训特别是有限空间作业专项培训不到位，应急演练不到位，应急物资配备不到位，管理上存在严重疏漏。2、主管单位监管不力。诸暨市住房和城乡建设局对下属事业单位的安全工作不重视，监管不力，导致环卫处所属填埋场长期以来存在的严重安全隐患未得到及时排除整治。
事故调查组认为，本起事故是一起责任事故，类别为中毒窒息事故。1、环卫处主体责任落实不力，安全基础薄弱，隐患排查不到位，对本起事故发生负有主要责任。责成诸暨市住房和城乡建设局对环卫处作出严肃处理，建议有关部门依照相关规定，对负有领导和管理责任的环卫处主任郦建校、副主任楼均清、填埋场场长王晖、副场长袁宝兴予以责任追究，结果报诸暨市应急管理局备案。2、诸暨市住房和城乡建设局对环卫处的安全工作监管不力，对本起事故发生负有重要责任。建议诸暨市安全生产委员会办公室依照《诸暨市安全生产约谈暂行办法》对诸暨市住房和城乡建设局主要负责人和分管负责人实施约谈。3、韩建明违章作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其在本事故中死亡，不予追究责任。4、沈秋均盲目施救，导致事态进一步扩大，对本起事故负有直接责任，鉴于其在本起事故中重伤，后期因医治无效死亡，不予追究责任。1、诸暨市环境卫生管理处要认真落实安全生产主体责任，要以本起事故为教训，做到举一反三，在近期立即开展一次生产安全事故隐患的全面排查治理工作，尤其要对有限空间的数量、位置以及危险有害因素进行认真辨识；要建立健全作业审批制度，编制应急预案并演练；要配备完善检测仪器及劳动防护用品，对相关人员开展专项培训。2、诸暨市住房和城乡建设局要加强对下属单位履行安全生产职责情况的监督、指导，督促落实隐患排查整治，切实履行安全生产监管职责，对监管中发现的新情况、新问题要及时采取有效措施，坚决杜绝类似事故的再次发生。
