塔吊坍塌！安徽宣城“5.18”金达花园三期项目坍塌事故调查报告
2020年5月18日下午13时16分，宣城经济技术开发区金达花园三期项目发生一起塔吊坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，市政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），及时成立了以宣城经开区管委会为组长单位，市应急管理局、市市场监督管理局、市住建局、市公安局、市总工会、宣城经开区管委会派员并由宣城经开区管委会聘请3名专家参加的事故调查组。调查组经过现场勘查、调查询问、检测检验、技术分析等工作，查清了事故性质及原因，对事故责任进行了分析和认定, 对事故单位及事故责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下。
一、事故相关单位
1.建设单位：宣城经济技术开发区建设投资有限公司。成立日期：2003年05月21日；类型：有限责任公司（国有独资）；统一社会信用代码：91341800750961791Q；住所：安徽省宣城经济技术开发区科技园；法定代表人：张增华；注册资本：伍亿圆整；经营范围：经授权统筹使用财政安排的建设性资金和产业发展奖励基金，运营国有资产和政府股权，投资土地整理、投资房地产开发、投资建筑安装工程、市政工程、水利工程、产业投资、项目投资、融资及投资管理；建筑安装工程、市政公用工程建设、城镇建设、新农村建设、土地整理开发、房地产经营、水利工程、绿化工程建设。（以上经营凭有效许可和授权经营）。金达花园三期项目建设单位相关人员，总经理：孙令军，男，58岁。
2.施工单位、塔吊产权单位：安徽敬亭建设发展有限公司。成立日期：2004年05月08日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码: 91341800153301074Q;住所：安徽省宣城经济技术开发区莲花塘商务中心；法定代表人：王声月；注册资本：伍仟壹佰万圆整;经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、石油化工工程、建筑装修装饰工程、环保工程、城市园林绿化工程、防水防腐保温工程、地基基础工程、水利水电安装工程、建筑机电安装工程、建筑机械租赁、建筑材料销售、施工劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证号：（皖）JZ安许证字〔2004〕003568-4-2，有效期:2019年12月28日至2022年12月26日。金达花园三期项目施工单位、塔吊产权单位相关人员，总经理：周嘉翰，男，58岁。
3.塔吊安装单位：宣城太达起重设备安装工程有限责任公司。成立日期：2005年04月20日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91341800772834531K；住所：安徽省宣城市经济技术开发区综合楼12号；法定代表人：叶正荣；注册资本：捌拾万圆整；经营范围：许可经营项目：无。一般经营项目：建筑起重设备安装、拆除及租赁。（凭资质证书经营）。金达花园三期项目安装单位相关人员，法定代表人：叶正荣，男，48岁。
4.塔吊检测单位：江苏鼎都检测有限公司。成立日期：2007年08月29日，类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91320211666383650G；住所：江苏省无锡市梁青路56号12楼东侧；法定代表人：严天宏；注册资本：伍佰万圆整；经营范围：起重设备检测、起重设备检测技术服务、工程建设安全评估；建筑材料、装饰装潢材料的检测（凭有效许可证经营）。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。金达花园三期项目检测单位相关人员，宣城市检测部负责人：倪旭宏，男，48岁。
5.监理单位：安徽建达项目管理有限公司。成立日期：2000年05月17日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91341822705015886C（1-4）；住所：安徽省广德市桃州镇横山南路（华东大酒店对面原华东汽车城D区）；法定代表人：冯国顺；注册资本：伍佰万圆整；经营范围：工程监理、建设咨询、招标投标代理、标底编制、审核。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。金达花园三期项目监理单位相关人员,项目总监：刘家永，男，35岁。
二、建设项目概况
2020年2月17日，宣城经济技术开发区建设投资有限公司与安徽敬亭建设发展有限公司签订金达花园三期一标段主体工程EPC项目施工承包合同，内容及范围为本项目规划范围内的设计、采购、施工、验收及保修服务等所有内容。具体内容包括但不限于：1.设计：本标段包括但不仅限于初步设计、施工图设计。具体设计内容包括房屋建筑设计（含室内外装修）、幕墙设计、智能化设计、消防设计、暖通设计、基坑支护设计、人防设计、地下停车库地面及标识线设计、钢结构及相关的二次深化；2.工程施工：本标段设计范围内的建筑安装、装饰装修、智能化、暖通、消防、电梯等本标段内，满足生产生活功能需要的所有工程施工、项目验收、移交和质保期内的维修保养等全部内容。该项目一标段为1-7#、10#楼、地下室（含人防），总建筑面积92640.74㎡，合同价21829.9万元。该事故塔吊为6号楼4号塔吊，产权单位是安徽敬亭建设发展有限公司，该塔吊地脚螺栓预埋等基础工程由产权单位自行施工。基础工程施工完成后，该塔吊于2020年4月30日进场，由安徽敬亭建设发展有限公司聘请宣城太达起重设备安装工程有限责任公司于5月1日开始安装。5月2日上午，塔吊安装完成并完成安装调试，但安装单位未出具安装调试报告，未进行安全使用说明、办理移交手续，未要求塔吊产权单位提供地脚螺栓合格证，安装过程中监理单位安徽建达项目管理有限公司监理员梁庭涛在现场旁站。5月2日下午，安徽敬亭建设发展有限公司聘请江苏鼎都检测有限公司检测塔吊,检测合格后，该塔吊即投入使用。经调查，检测过程中，江苏鼎都检测有限公司检测人员倪旭宏未到检测现场（安排他人担任检测人员），检测人员未检查地脚螺栓合格证，未做塔吊力矩试验，施工单位安徽敬亭建设发展有限公司未通知监理单位到场，现场无监理人员旁站。5月6日，江苏鼎都检测有限公司出具了塔式起重机安装质量检验报告书（2020）苏鼎安检第X-T20071号。经调查，报告书上倪旭宏和严青的签字均非本人签名。
三、事故发生经过及救援情况
2020年5月18日，金达花园三期项目一标段工地正常施工，中午12时50分塔吊司机童炎兵上6号楼4号塔吊作业，并拍摄塔吊风速显示屏，截屏告知安全员伍辉红风速正常，可以作业。下午约1时16分吊运一捆钢管，自6号楼北边临时道路处往7号楼处吊运时，塔吊突然向东倾覆。项目经理徐纪翔在项目部办公室听到声响后迅速赶到现场，并拨打电话向公司分管经理袁国顺汇报，同时向建设单位项目现场负责人随学舟报告。建设单位、施工单位主要负责人均第一时间赶赴现场，组织指挥抢救工作，安全员伍辉红在事故现场拨打了120、110及119，现场施工负责人钟盛盛迅速疏散工人，清点人数并查看伤亡人员。现场人员见塔司童炎兵在驾驶室内重伤，没敢随意移动，等待120救援，另有三名工人在紧急避险时受伤。120到达现场后，现场人员依照医护人员指示将塔司移至平坦处进行抢救，经现场抢救无效死亡。3名受伤工人随120救护车回医院检查，2人检查无碍自行回家，1人轻微擦伤在医院静养后出院。项目部管理人员在现场拉起警戒线并对事故现场进行封锁保护，同时将事故上报主管部门，积极配合事故调查。安徽敬亭建设发展有限公司当天晚上安排项目部管理人员值班并告知所有管理人员白天正常上班，夜间按值班表轮流值班，同时告知门卫封闭大门严禁任何无关人员出入。
接事故报告后，宣城经开区公安分局飞彩派出所、消防大队、经开区应急管理指挥中心、经开区建管分站等相关单位第一时间赶赴现场，开展善后处理工作。5月22日，安徽敬亭建设发展有限公司在宣城经开区管委会的组织协调下，积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议和补充协议，死者家属情绪稳定，事故善后工作平稳有序。
四、事故的原因及性质
（一）事故的直接原因
经调查认定，事故的直接原因是产权单位和使用单位安徽敬亭建设发展有限公司未按使用说明书的要求提供和使用了不符合要求的地脚螺栓；安装单位宣城太达起重设备安装工程有限责任公司未严格按照安全技术标准及安装使用说明书检查建筑起重机械；检测单位江苏鼎都检测有限公司未严格按照相关要求开展塔吊检测工作，出具的塔式起重机安装质量检验报告书（2020）苏鼎安检第X-T20071号严重失实；该塔吊地脚螺栓和螺母不相匹配，地脚螺栓受力不能满足要求，承载能力大大降低，且力矩限制器未调试准确，塔吊在使用过程中的超载行为不能得到有效控制，最终导致塔吊倾覆坍塌。
（二）事故的间接原因
1.安徽敬亭建设发展有限公司金达花园三期一标段工程项目部，未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。
2.安徽建达项目管理有限公司在建筑起重机械的检查、安装、检测、验收等环节未严格履行监理职责。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因产权单位、安装单位和检测单位未严格按照安全技术标准及安装使用说明书检查、安装和检测建筑起重机械；施工单位安全管理不到位，未及时发现整改消除安全隐患；监理单位未严格履行监理职责而导致的一般生产安全责任事故。
五、对事故责任的处理建议
（一）宣城经济技术开发区建设投资有限公司，建设单位。经调查，建设单位宣城经济技术开发区建设投资有限公司制定了安全生产规章制度、操作规程、应急救援预案，组织宣传贯彻了安全生产法律、法规，配置了安全生产管理机构和人员，在合同中明确了双方相关安全生产工作职责，基本尽到了自己的管理职责和义务，但未严格落实安全生产工作统一协调、管理责任，对施工单位的安全生产工作未协调、管理到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，对事故发生负有协调、管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（二）安徽敬亭建设发展有限公司，施工单位，塔吊产权单位。未认真落实企业安全生产主体责任，未按使用说明书的要求使用了不符合要求的地脚螺栓，未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（三）宣城太达起重设备安装工程有限责任公司，安装单位。未严格按照安全技术标准及安装使用说明书检查建筑起重机械，未严格履行其安全职责。其行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条第二项“安装单位应当履行下列安全职责：……（二）按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；……。”之规定，应负管理责任。依据《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十九条第一项“违反本规定，安装单位有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府建设主管部门责令限期改正，予以警告，并处以5000元以上3万元以下罚款：（一）未履行第十二条第（二）、（四）、（五）项安全职责的；……。”之规定，建议由宣城市住建局依法处罚。
（四）江苏鼎都检测有限公司，塔吊检验、检测机构。未严格按照相关要求开展塔吊检测工作，出具的塔式起重机安装质量检验报告书（2020）苏鼎安检第X-T20071号严重失实。其行为违反了《特种设备安全法》第五十三条第一款“特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员应当客观、公正、及时地出具检验、检测报告，并对检验、检测结果和鉴定结论负责。”之规定，应负检测责任。依据《特种设备安全法》第九十三条第一款第三项“违反本法规定，特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员有下列行为之一的，责令改正，对机构处五万元以上二十万元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五千元以上五万元以下罚款；情节严重的，吊销机构资质和有关人员的资格：……（三）出具虚假的检验、检测结果和鉴定结论或者检验、检测结果和鉴定结论严重失实的；……。”之规定，建议由宣城市市场监督管理局依法处罚。
（五）安徽建达项目管理有限公司，监理单位。在建筑起重机械的检查、安装、检测、验收等环节未严格履行监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。”之规定，应负监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（六）随学舟，宣城经济技术开发区建设投资有限公司，业主代表，负责项目全面工作。未严格落实安全生产工作统一协调、管理责任，对施工单位的安全生产工作未协调、管理到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，对事故发生负有协调、管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（七）周嘉翰，安徽敬亭建设发展有限公司，总经理。未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（八）袁国顺，安徽敬亭建设发展有限公司，副总经理，分管安全生产。未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（九）徐纪翔，安徽敬亭建设发展有限公司，项目经理。未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（十）张有栓，安徽敬亭建设发展有限公司，项目部技术负责人。未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未安排专人管理施工现场的机械设备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（十一）伍辉红，安徽敬亭建设发展有限公司，安全员。开展日常安全检查不到位，对本项目安全管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。”之规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（十二）倪旭宏，江苏鼎都检测有限公司，塔吊检验、检测人员。未严格按照相关要求开展塔吊检测工作，出具的塔式起重机安装质量检验报告书（2020）苏鼎安检第X-T20071号严重失实。其行为违反了《特种设备安全法》第五十三条第一款“特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员应当客观、公正、及时地出具检验、检测报告，并对检验、检测结果和鉴定结论负责。”之规定，应负检测责任。依据《特种设备安全法》第九十三条第一款第三项“违反本法规定，特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员有下列行为之一的，责令改正，对机构处五万元以上二十万元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五千元以上五万元以下罚款；情节严重的，吊销机构资质和有关人员的资格：……（三）出具虚假的检验、检测结果和鉴定结论或者检验、检测结果和鉴定结论严重失实的；……。”之规定，建议由宣城市市场监督管理局依法处罚。
（十三）刘家永，安徽建达项目管理有限公司，项目总监。在建筑起重机械的检查、安装、检测、验收等环节未严格履行监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。”之规定，对事故发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
（十四）梁庭涛，安徽建达项目管理有限公司，项目监理员。在建筑起重机械的检查、安装、检测、验收等环节未严格履行监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。”之规定，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的;……。”之规定，建议由宣城市应急管理局依法处罚。
六、防范整改措施
（一）宣城经济技术开发区建设投资有限公司要继续履行好建设单位对施工安全统一协调、管理的职责，及时排除安全隐患，督促本单位各项安全生产整改措施落实到位，确保生产安全。
（二）安徽敬亭建设发展有限公司要深刻吸取事故教训，严格把关安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，安排专人管理施工现场的安全防护用具、机械设备，规范施工现场的安全管理，认真开展安全隐患排查整改和从业人员安全教育培训，提升安全管理水平，防范安全生产事故的发生。
（三）宣城太达起重设备安装工程有限责任公司作为建筑起重机械的安装单位，要切实履行其应尽的安全职责，严格按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件，安装完毕后对照安全技术标准及安装使用说明书的有关要求对建筑起重机械进行严格自检、调试和试运转。
（四）江苏鼎都检测有限公司作为建筑起重机械的检验、检测机构，要严格按照安全技术规范的相关要求进行建筑起重机械的检验、检测，对检验、检测结果和鉴定结论要切实负责，杜绝建筑起重机械“带病上岗”。
（五）安徽建达项目管理有限公司要切实承担起建设工程安全生产的监理责任，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工单位做好安全生产，尤其要加强施工期间的监理旁站、巡视，加强对建筑起重机械使用情况的监督检查。对发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位立即整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工并及时报告建设单位。
（六）宣城经开区管委会、市住建局、市市场监督管理局等有关部门要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，始终将安全生产置于一切工作的首位，依法加强工程建设领域属地监管和行业监管职责，督促工程各参建单位将法律法规相关要求落到实处。