上海永舜建筑劳务有限公司“4.30”一般高处坠落事故调查报告

2017年4月30日13时30分许，位于普陀区长风9号西地块项目工地（同普路近泸定路），发生一起高处坠落生产安全事故，造成上海永舜XX劳务有限公司作业人员一人死亡。死者：尤开某，籍贯湖北省当阳市，男，63岁，身份证号：422724195502240058，工种：普工。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局、区建管委，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

长风XX地块项目总承包施工单位为舜元XX（集团）有限公司（以下简称舜元公司）。住所地：上海市长宁区江苏路398号2901-2903室；法定代表人：陈炎某；登记机关：上海市工商行政管理局；注册资本：人民币三亿二千万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）。公司成立于2005年5月25日，有效期至2020年5月24日，经营范围：建筑行业甲级（详细见许可证）、建筑工程施工总承包特级、建筑装修装饰工程专业承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程二级，机电安装工程二级，消防设施工程二级，建筑智能化工程三级，机电设备安装工程三级，销售建筑装饰材料。

长风XX地块项目劳务施工分包单位为上海永舜XX劳务有限公司（以下简称永舜公司）。住所地：青浦区公园路348号6楼608-9室；法定代表人：丁云某；登记机关：上海市工商行政管理局青浦分局；注册资本：人民币一千二百万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）；公司成立于2007年12月18日，有效期至2017年12月17日；经营范围：建筑劳务分包。

长风XX地块项目建设单位为上海新浩XX开发有限公司（以下简称新浩公司）。住所地：上海市普陀区大渡河路525号403室乙；法定代表人：郑思某；登记机关：上海市工商行政管理局；注册资本：人民币三十一亿五千万元；公司类型：有限责任公司（台港澳合资）；成立日期：2011年8月5日，有效期至2081年8月4日；经营范围：在上海市普陀区长风9号西地块内从事住宅及其商业配套设施的开发、销售、租赁，房产咨询，物业管理。

长风XX地块项目监理单位为上海三凯XX管理咨询有限公司（以下简称三凯公司）。住所地：上海市杨浦区闸殷路111号2幢二层；法定代表人：曹一某；注册资本：人民币六百万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）；公司成立于1996年3月22日，有效期至不约定期限；经营范围：建设监理，工程设备监理，招标代理，造价咨询，工程咨询（以上咨询不得从事经纪），建设工程项目管理，工程建设领域内的技术咨询和技术服务。

（二）相关企业资质

舜元公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包特级的建筑企业资质证书，持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

永舜公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的模板脚手架专业承包不分级、施工劳务企业资质劳务分包不分级的建筑业企业资质证书和安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

三凯公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的具有房屋建筑工程监理甲级资质的工程监理资质证书，且在有效期内，具备所从事行业的资质。

（三）项目管理情况

2014年6月25日，新浩公司与三凯公司签订了“长风XX地块项目”《施工监理协议书》。

2014年，新浩公司与舜元公司签订了“长风XX地块项目”《施工总承包工程合同》。

2015年2月27日，舜元公司与永舜公司签订了“长风XX地块项目”《工程劳务分包合同》。

（四）施工进度情况

长风XX地块项目为商品住宅楼宇工程，2017年4月已处于工程收尾阶段，正在进行施工电缆电箱拆除。

（五）事故现场情况

位于长风XX地块项目，距7号楼15轴位置5米处有一具尸体，头西脚东，侧躺面向上，双腿蜷曲，赤脚，尸体左下肢缠有一根白色粗绳（白色粗绳直径约3cm），尸体头部西南侧有20cm*20cm的不规则血迹。近17轴两侧有两股电缆缠绕绑扎在一起。（详见事故现场示意图及照片）

二、事故发生经过、应急救援情况及司法鉴定情况

（一）事故发生经过

2017年4月30日下午，永舜公司带班人员组织2名电工（俞祚某、张士某）及1名普工（尤开某）进行7号楼的电缆电箱拆除作业。当时，三个人同时上了电梯，携带拆除工具及一根白色粗绳，张士某坐电梯至19层进行拆除作业，俞祚某和尤开某坐电梯至23层，俞祚某进行拆除作业，尤开某负责将拆除的电缆电箱搬运至电梯。下午13点38分许，俞祚某在23层完成拆除作业后，至16层准备拆除电箱，突然听到外面有人喊“掉下去了”，俞祚某趴在阳台上往下看，发现尤开某已摔在楼下绿化带的内侧。

（二）应急救援情况

事发后，现场一名保安屈某立即上前查看，并拨打120电话同时通知项目经理李某，120急救人员至现场后，宣布尤开某当场死亡。

（三）司法鉴定情况

2017年5月15日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书（司鉴中心【2017】病鉴字第159号），鉴定意见为尤开某系高坠致头部损伤死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失约为110万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因：作业人员尤开某自身安全防护意识淡薄,将系有重物电缆的白色线绳绑扎在左脚,且站位不当,当电缆高速坠落时将其从两层高度1.4米的阳台栏杆内侧带出，坠落在室外地坪，是该起死亡事故的直接原因。

2、间接原因：

（1）舜元公司安全生产责任制落实不到位，施工作业人员安全教育不到位,劳动组织不合理，未能及时发现并消除事故隐患。

（2）三凯公司对施工作业现场的安全生产工作巡视检查不力，未能及时发现施工作业现场存在的事故隐患。

（二）事故性质

“4.30” 一般高处坠落死亡事故是因舜元公司全生产责任制落实不到位，施工作业人员安全教育不到位,劳动组织不合理而导致的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）永舜公司作业人员尤开某安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，收电缆时站位不当，直接导致生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其事故责任。

（二）舜元公司安全生产责任制落实不到位，对作业人员安全教育不到位，劳动组织不合理，降低了安全生产条件，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，应承担本起事故的主要责任。

建议：1、安全生产行政主管部门对舜元公司所涉及的违法行为予以行政处罚。2、建设行政主管部门对舜元公司降低安全生产条件的行为依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》予以行政处罚，并根据《上海市建设工程安全生产动态考核管理试行办法》予以相应行政处理。

（三）三凯公司对施工作业现场的安全生产工作巡视检查不力，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，应承担连带责任。

建议：建设行政主管部门根据《上海市建设工程安全生产动态考核管理试行办法》予以相应行政处理。

六、事故防范措施建议

1、舜元公司作为施工总承包单位要召集该项目所有单位召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，认真组织安全生产隐患排查，狠抓隐患整改措施的逐项落实。同时，认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。

2、舜元公司要认真贯彻落实安全生产责任制和各项管理制度，进一步完善各项作业安全专项方案，严格遵守现场作业中有关安全工作的规范标准，严格落实各项安全生产防护措施，严格执行检查安全生产工作，加强从业人员安全教育的力度，及时发现并纠正事故隐患。

3、三凯公司要加强安全生产法律法规的学习，提高安全监理能力，加强对各类施工安全专项方案的审核，严格督促施工单位落实安全生产措施，认真执行安全生产管理规定和安全监理规范，加强施工现场安全监理工作。

七、附件

（一）事故分析会签名单

（二）事故现场照片、示意图

（三）建筑施工合同、专业分包合同

（四）司法鉴定意见书

上海永舜建筑劳务有限公司“4.30”

一般高处坠落事故调查组

2017年7月4日