四川尼希米物流有限公司2019•4•9”一般车辆伤害事故调查报告
2019年4月9日上午9：10许，四川尼希米物流有限公司驾驶员孔建国驾驶川ABD588号“东风牌”重型厢式货车在成都首创包装有限公司装货点（临时设在内部机动车道上）装货完毕后，在倒车行驶的过程中，车尾将背向步行的四川迅源纸业有限公司员工杨秀琼（死者：女，汉族，现年49岁，身份证号510725196907016661，系绵阳市梓潼县交泰乡砚岩村一组人）碰撞倒地并发生碾压，后经大邑望县中医院现场确认死亡，直接经济损失约130万元。
一、事故发生相关单位、地点及车辆情况
（一）事故发生相关单位情况
1、成都首创包装有限公司（以下简称：“首创包装”），法定代表人李通，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91510129MA61TFG425，住所：四川省成都市大邑县晋原镇兴业七路90号（工业区），成立日期：2016年2月1日，注册资本：（人民币）壹仟贰佰万元，经营范围：生产、销售纸和纸板容器。
2018年3月26日，四川迅源纸业有限公司（甲方）与首创包装（乙方）签订《厂房租赁合同》，租期为3年，租用厂房、库房建筑面积为1500平方米，员工宿舍27间，同时约定：甲方同意乙方因货物装卸及运输需要，介于两公司的中间通道使用权归乙方；签订的《租凭场所安全管理协议书》约定：甲乙双方两公司的中间通道安全管理由乙方负责。
2、四川尼希米物流有限公司（以下简称：“尼希米物流”），法定代表人周开强，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91510114086684481R，住所：成都市新都区物流大道88号传化物流基地A275号，成立日期：2013年12月26日，注册资本：（人民币）壹仟万元，经营范围：普通货运、货物专用运输。持有《道路运输经营许可证》，编号：川交运管许可成字510114112695号，证件有效期至2020年7月6日。
2018年10月26日，首创包装与四川文传物流有限公司（以下简称：“文传物流”），签订《货物运输合同》，期限为3年。文传物流证照及资质手续齐全。
2018年6月1日，文传物流（托运方、甲方）与尼希米物流（承运方、乙方）签订《运输合同》，服务承运期为1年。双方安全约定：货物在发货地装入乙方运输工具起至乙方将货物运至甲方指定目的地，所发生的一切人身、财产安全责任均由乙方承担。
（二）事故发生地点及道路情况
1、事故发生地点：首创包装成品库外的厂区内部机动车道上。
2、道路情况：该内部机动车道划有双向车道分界黄色实线、划有道路行驶标线、道路两侧停放多辆机动车辆，未实行人车分流及设置标识线。
（三）肇事车辆及驾驶员情况
肇事车辆：属重型厢式货车，号牌号码：川ABD588,所有人：四川尼希米物流有限公司，住址：成都市新都区物流大道88号传化物流基地Ａ275号，使用性质：货运，品牌型号：东风牌DFH5160XYKBX2JV,车辆识别代码：LGAX2AG40JI024279,发动机号码：J3008515, 外部尺寸：10530×2550×3960mm，注册日期：2019年4月4日，检验有效期至2020年4月，属新购。
肇事司机：孔建国，男，汉族，出生日期1989年5月24日，四川省邛崃市大同乡孔家山村6组人，系尼希米物流的货运驾驶员。持有中华人民共和国机动车驾驶证，准驾B2,证号：510183198905245292，有效期：2017年11月11日至2027年11月11日；从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员。
该车核定载质量7900kg,经调查，事故当日载重3000kg左右，无超载现象。
（四）装货作业情况
首创包装成品库主管邵建平向文传物流驻厂主管陈金权发出货物托运计划，陈金权根据计划委托尼希米物流装货并承运货物。事故当日，驾驶员孔建国与随车装卸工易安元负责装货（包括制票、清点、指挥等），叉车工刘凤红（音）负责驾驶叉车。上述三人均为尼希米物流在职员工。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
2019年4月9日上午8：30许，尼希米物流有限公司驾驶员孔建国驾驶川ABD588号“东风牌”重型厢式货车，在首创包装成品库外的临时装货点（设置在内部机动车道上，为方便使用叉车装货而临时设置）装货。叉车工刘凤红（音）负责驾驶叉车，孔建国与装卸工易安元负责装货。9：10许装货完毕，孔建国锁好车厢后（同时观察后方无人）和易安元一同上驾驶室准备出发，由于车辆前方有装货的托盘，不便前行，孔建国便启动车辆倒车行驶，在倒车约四十米时，感觉车身抖了一下，同时还听到“砰”的声音，但未在意，个人主观认为是车上装货的托盘倾倒而发出的声音，仍然倒车行驶。又倒行十米左右时，忽然发现车头前方有一个人躺在地上，才知道出事了，随即和易安元下车，看见躺在地上的是一名女性，头上戴着遮阳帽，头部有一摊血迹，面部侧仰胸部朝下，未见有任何动静和声音。
（二）事故救援及善后情况
事故发生后，孔建国立即拨打了“110”、“120”及保险公司电话，装卸工易安元立即告知文传物流现场主管陈金权，随后陈金权及首创包装的人员一同赶到事故现场，约二十分钟后，大邑望县中医院“120”急救车赶到，现场确认死亡。死亡原因为开放性颅内损伤。
接报后，县应急局、公安局、经开区管委会等部门及时赶到事故现场进行处置，并督促首创包装、尼希米物流共同处理善后事宜。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
尼希米物流驾驶员孔建国，安全意识淡薄，疏忽大意，未完全确认车辆后方是否安全的前提下倒车行驶，将在企业内部机动车道路上背向步行的迅源纸业员工杨秀琼碰撞倒地并发生碾压致死，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、尼希米物流未认真落实安全生产主体责任，对从业人员安全培训教育不到位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，是导致本次事故发生的重要间接原因。
2、首创包装未严格落实安全生产主体责任，对外来车辆监管不到位；对作业现场监管不到位；安全隐患排查治理不到位，内部机动车道与人行道未分流，在机动车道上设置临时装货点且未设置安全警示标志，是导致本次事故发生的重要间接原因。
（三）事故性质
经事故调查认定：该起车辆伤害事故属生产安全责任事故。
四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议
（一）尼希米物流
1、对有关人员的责任认定及处理建议
（1）尼希米物流法定代表人、物流部经理周开强，作为公司安全生产主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，督促本单位安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（三）项的规定，对事故负有主要领导责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（2）尼希米物流车队长丁洪海，作为车队长，未认真履行安全生产工作职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（二）项的规定，对事故负有重要管理责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（3）尼希米物流驾驶员孔建国，安全意识淡薄，疏忽大意，在未完全确认车辆后方安全的前提下倒车行驶，将在企业内部机动车道路上背向步行的迅源纸业员工碰撞倒地并发生碾压致死，对事故负有主要直接责任。建议尼希米物流按内部规定作出处理。
2、对单位的责任认定及处理建议
尼希米物流未认真落实安全生产主体责任，对从业人员安全培训教育不到位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（二）首创包装
1、对有关人员的责任认定及处理建议
（1）首创包装总经理代守良，作为公司安全生产主要负责人，未认真履行安全工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除机动车道与人行道未分流且在机动车道上设置临时装货点的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项的规定，对事故负有重要领导责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（2）首创包装运营经理吴英，作为公司安全生产管理部门负责人，未认真履行安全工作职责，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时消除机动车道与人行道未分流且在机动上道上设置临时装货点的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（五）项的规定，对事故负有重要管理责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（3）首创包装专职安全员李文凭，作为公司安全生产管理人员，未认真履行安全工作职责，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时消除机动车道与人行道未分流且在机动上道上设置临时装货点的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（五）项的规定，对事故负有重要管理责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
2、对单位的责任认定及处理建议
首创包装未严格落实安全生产主体责任，对外来车辆监管不到位；对作业现场监管不到位；安全隐患排查治理不到位，内部机动车道与人行道未分流，在机动车道上设置临时装货点且未设置安全警示标志。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有重要管理责任。建议大邑县应急管理局依据安全生产法律法规予以行政处罚。
（三）无其他有关单位的责任认定及处理建议。
五、事故防范和整改措施
（一）相关责任单位应建立健全生产安全隐患排查治理制度，扎实开展风险分级管控，进一步加强车辆管理，彻底消除安全隐患。
（二）相关责任单位要加强对本单位从业人员、外派人员的安全培训教育力度，向从业人员、外派人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
（三）县经科信局、经开区管委会应认真吸取本次事故教训，举一反三，督促本行业、本辖区企业加强培训教育和隐患排查治理力度，坚决杜绝类似事故的发生。