北京首钢吉泰安新材料有限公司“5·24”一般物体打击事故调查报告

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时间 2020-04-09 02:01:54

2019 年5 月24 日10 时37 分，在昌平区沙河镇北京首钢吉泰安新材料有限公司，工人在清理料架下方尘土时，发生一起物体打击事故，造成一人（万方红）死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，经区政府批准，成立了由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会组成的事故联合调查组，并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全面的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

北京首钢吉泰安新材料有限公司（以下简称：首钢吉泰安公司），类型：其他有限责任公司；住所：北京市昌平区沙河镇富生路9 号；注册资本：2600 万元；法定代表人：王彦杰；统一社会信用代码：91110114801102904E;成立日期：1956 年01 月01 日；经营范围：冶炼、加工电热合金丝带、不锈钢丝等。首钢吉泰安公司分有炼扎作业区、拔丝作业区、冷轧作业区、非晶作业区4 个生产作业区，事故发生在拔丝作业区内退火工序车间。该车间位于厂区东主路东侧，内有6 台退火炉、5 台大号拔丝机、7 台保温箱、2 个站水池、1 台空压机、1 套除尘设备、3 台起重机（轻小型起重设备，电动单梁，型号LD，代码：40701103012002031022，起重重量为3 吨）。事故设备为退火工序东侧起重机。

（二）现场勘验情况

事故发生地位于首钢吉泰安公司拔丝作业区退火工序车间内成品料架处，该料架长6 米、宽3 米，料架东侧堆放1.2 吨成品钢丝。起重机起重量为3 吨，距地面6.8 米，跨度22.5 米。连接起重机挂钩与料架的皮带长1.5 米，宽2 公分，头尾相连，皮带成U 行穿过料架连接起重机挂钩,皮带已断裂。死者位于料架下方，头向东，脚向西，头部与嘴角有少量血迹，意识清醒。

（三）事故发生的经过及救援情况

2019 年5 月24 日上午9 时40 分许，首钢吉泰安公司拔丝作业区，成品检验员韩秀宾向总经理助理张毅反映：“近期成品钢丝表面附有粘土粘泥无法交给客户，需要用水冲洗干净后才可以出厂，已向拔丝作业区质量员万方红反映”，随后张毅找到万方红：“要求其安排退火作业人员清理料架下方尘土，保证成品钢丝达到质检要求”。10 时28 分，万方红指定退火班班长薛子飞配合其清理料架下方尘土，安排薛子飞在料架北侧退火炉旁拿皮带进行吊装作业。

10 时32 分02 秒,万方红操作起重机下落吊钩，用皮带穿过料架将吊钩挂在料架东侧，万方红操作起重机提升至60 公分高时，车间安全员赵伟与退火班班长薛子飞命令万方红停止起吊，万方红停止操作后，赵伟去其他车间进行工作，薛子飞去寻扫把。

10 时32 分43 秒，万方红又重新操作起重机将料架吊升至1.7 米高后，会同薛子飞一起使用扫把开始清理料架下尘土。

10 时36 分40 秒，因料架下方粘的土无法扫净，万方红随即到车间西侧拿铁锹进行铲土。

10 时37 分25 秒，万方红站在料架下方铲土时，固定料架皮带突然断裂，料架将其砸倒在地上。事故发生后，薛子飞和车间员工把万方红从料架下方救出，后被送至999 急救中心进行医治，经抢救无效死亡。

二、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

万方红在未确定料架和钢丝重量的情况下，使用不具备足够承载能力的橡胶皮带作为索具，操作起重机将料架吊起1.7 米后，站在起吊料架下方进行铲土作业，其违规冒险行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.首钢吉泰安公司未对万方红、薛子飞等员工进行起重机操作的安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促万方红、薛子飞等员工严格执行本单位的《安全生产操作规程管理制度》和起重机安全操作规程，未告知拔丝作业区内操作起重机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.首钢吉泰安公司总经理李刚督促检查本单位生产工作，但未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

三、对事故责任人员和责任单位的处理建议

根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

万方红在未确定料架和钢丝重量的情况下，使用不具备足够承载能力的橡胶皮带作为索具，并站在起吊料架下方进行铲土作业，导致事故发生，其违规冒险行为是事故发生的直接原因。鉴于万方红已死亡，故不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员和单位

1.首钢吉泰安公司主要负责人李刚督促检查本单位生产工作，但未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区应急管理局给予李刚上一年年收入30%的行政处罚。

2.首钢吉泰安公司未对万方红、薛子飞等员工进行起重机操作的安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；未教育和督促万方红、薛子飞等员工严格执行本单位的《安全生产操作规程管理制度》和起重机安全操作规程，未告知拔丝作业区内操作起重机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议区应急管理局给予首钢吉泰安公司20 万元以上35 万元以下的行政处罚。

（三）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.薛子飞，拔丝作业区退火工序班长，未履行本岗位安全生产责任制，未及时制止万方红违章冒险作业行为，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项“对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的”、第十二条第七项“有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成首钢吉泰安公司给予开除处理；

2.赵伟，拔丝作业区安全员，未履行本岗位安全生产责任制；未及时制止万方红违规操作起重机；未对车间员工进行起重机安全教育培训，其违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第三项：“未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的”、第七项“有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成首钢吉泰安公司给予党内严重警告处分；

3.李海银，拔丝作业区副作业长，未履行本岗位安全生产责任制；对作业区员工违章作业监管不到位，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第七项“有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成首钢吉泰安公司给予党内警告处分；

4.吴刚，拔丝作业区支部书记兼作业长，未严格履行本岗位安全生产责任制，对作业区员工违章作业监管不到位，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第七项“有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成首钢吉泰安公司给予党内警告处分；

5.韩宁，安全环保部副部长，未严格履行本岗位安全生产责任制，对作业区安全隐患排查治理工作监管不到位，未落实企业员工安全教育培训计划，依据《行政机关公务员处分条例》的规定，责成首钢吉泰安公司给予行政警告处分；

6.李洪立，安全总监，未严格履行本岗位安全生产责任制，未督促落实公司级安全教育培训工作，依据《行政机关公务员处分条例》的规定，责成首钢吉泰安公司给予行政警告处分。

四、事故防范和整改措施建议

首钢吉泰安公司要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实“党政同责、一岗双责”的规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实；严格落实各级安全生产责任制，加强日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级安全管理;有针对性的开展安全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的安全意识和安全操作技能，杜绝此类事故的再发生。