广西柳州市柳顺机械有限公司“11·6”机械伤害事故调查报告
2019年11月6日22:46分，在鸡喇路4号柳州市柳顺机械有限公司生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
11月8日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长胡建军任组长，区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区人社局、区工信局、公安鱼峰分局有关负责同志等参加的柳州市柳顺机械有限公司“11·6” 机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 事故发生单位及个人的基本情况
单位名称：柳州市柳顺机械有限公司（以下简称：柳顺机械公司）
统一社会信用代码：914502035547309102
主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所（办公场所）：柳州市鸡喇路4号
法定代表人：张玉文
成立时间：2010年04月22日
经营范围：金属产品加工、预应力锚具加工、机械零部件制造机加工
持照情况：持有柳州市工商行政管理局2016年05月11日颁发的《营业执照》，营业期限至2060年04月22日。
法定代表人：张玉文，男，58岁，现住址：阳和大道恒大御景湾12栋1单元1504号，鹿寨县黄冕乡古尝村大岸党支部党员，身份证号：452223196102050xxx，联系电话：137xxxx5987。未持有《生产经营单位安全生产培训合格证书》。
其他情况：从业人员12人。
二、事故造成人员伤亡情况
死者：覃某，女，41岁，广西贵港市覃塘区人，钻床操作工，住址：广西贵港市覃塘区覃塘镇甘碑村桥头屯48-1号，身份证号：45080219780321xxxx。
三、事故赔偿情况
2019年12月6日，柳顺机械公司与死者覃某的家属签订了《赔偿协议》，总赔偿43.5万元，分两期支付。
四、事故发生经过及救援和报告情况
2019年11月6日22:46分，覃某右手持铁钩、左手持短竹扫清理在加工扁形锚板表面的铁屑时，左手的胶手套及围裙（针织品）左袖部位被卷入正在以转速为每分钟200的转头，其左手臂被顺势带入旋转部位，脖子被围裙勒住致其窒息。23:19分，另一位在相隔两个车间加班的员工覃某某下班路过事发车间，发现覃某被卷入钻床，立即叫来陈某某、韦某某，韦某某将覃某从钻床上救下后，拨打120、110求救，23:36分，120医护人员到现场对覃某进行急救，但覃某抢救无效死亡。
事故发生后，柳州市柳顺机械有限公司法定代表人张玉文立即向场地出租方柳州市双马电器集团公司总经理冯某某以及鱼峰区应急值班室报告了事故发生情况，11月7日00:05分，鱼峰区应急管理局接到柳州市双马电器集团公司总经理冯某某有关柳顺机械公司发生事故的报告后，立即派出工作人员到现场核实情况，工作人员到达现场时，公安法医正在对死者进行尸表检验，事故的基本情况核实后，调取了事故现场视频监控录像。
五、事故现场情况
1．柳州市11月4至6日天气情况
2019年11月6日， 多云转晴，最高气温23℃， 最低气温16℃。北风 2级，相对湿度0.63%，紫外线中等 ，空气质量66。
2019年11月5日，晴转多云，最高气温25℃， 最低气温17℃。东北风 3级，相对湿度0.53%，紫外线很强，空气质量82。
2019年11月4日，晴，最高气温26℃， 最低气温18℃。北风 3级，相对湿度0.46%，紫外线很强 ，空气质量79。
2.事故现场勘验情况
11月7日下午，鱼峰区应急监管局工作人员到柳顺机械公司对事故现场进行了现场勘验，涉事钻床为中华人民共和国大河机床有限责任公司2008年5月生产的Z5125A立式钻床，现场位于生产车间南面正中位置，其东西两侧各分布有两台立式钻床，排列为：东往西Z5150、Z5150、Z5125A、Z5140、Z5140五台立式钻床。Z5125A立式钻床开关键距离地面126厘米，工作台68.5×53.2厘米,主轴直径50毫米，钻头17.5毫米，工作台上加工件（扁形锚板）长15厘米、截面5×5厘米，工作台东侧摆放了24块待加工扁形锚板，占用宽度12.5厘米，占用高度30厘米，待加工件与钻头的横向距离21.5厘米，钻床主轴和钻头上缠绕了塑胶手套、硅胶手套、针纺织物；地面遗留有塑胶手套、针纺围裙、防水围裙、短竹扫把（33厘米长），围裙接近颈部位有明显高温烧灼痕迹。
六、事故类别
机械伤害
七、事故原因分析
事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因分析
覃某戴手套和有袖套的围裙，工作台上的待加工件与钻头的横向距离21.5厘米，戴有围裙的袖套按照直径10厘米计算，左右两边只剩下不足6厘米，覃某将手伸入这个空间，左手持短竹扫把清扫在加工件表面的铁屑，戴的手套和围裙袖子与钻头距离过近，致使钻头将手套和围裙袖子卷入，钻头以每分钟200转的转速和巨大的扭矩将覃某卷入钻床内，缠绕在覃某颈部的围裙致其窒息而死。覃某违反操作规程摆放待加工件和冒险清扫铁屑是造成此次事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1. 管理制度、责任制、操作规程（范）方面。一是柳顺机械公司虽在车间门口悬挂了一块安全生产管理制度，但过于简单，缺少关键的安全检查制度、消防管理制度、安全教育管理制度、隐患排查治理管理制度、应急救援预案管理制度、事故报告制度，也未能递交管理制度文本；二是该公司不能递交有关安全生产责任制、操作规程文本，悬挂在钻床附近的操作规程缺少工作台不允许摆放任何物件的规定；三是不能向调查组递交从业人员三级安全教育材料；四是主要负责人未经安全培训考核合格、未设置安全管理人员、不能递交事故隐患排查治理材料。
柳顺机械公司未建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制、操作规程，未系统全面的开展安全隐患排查治理，未按法律法规的要求对从业人员进行安全教育，安全生产管理简单化，柳顺机械公司安全生产主体责任不落实是造成本次事故发生的重要原因。
2.张玉文，未持有有效《生产经营单位安全生产培训合格证书》。未履行“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程以及督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患”、“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”等生产经营单位主要负责人职责，张玉文不履行生产经营单位主要负责人职责的行为是造成本次事故发生的原因。
八、事故责任及处理
（一）事故责任认定以及对事故责任者的处理意见
1. 柳顺机械公司未建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制、操作规程，未系统全面的开展安全隐患排查治理，未按法律法规的要求对从业人员进行安全教育，企业安全生产主体责任不落实，柳顺机械公司对本次事故的发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条予以行政处罚；
2. 覃某，钻床操作工，在工作台摆放待加工件，致使清理时手部运动区域过于狭窄，加上其戴手套、戴针织围裙和冒险将手伸入正在旋转的钻头附近，其不安全意识直接造成本次事故发生，鉴于覃某已经死亡，建议免于行政处罚。
3.张玉文，柳顺机械公司主要负责人，未持有有效《生产经营单位安全生产培训合格证书》，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产职责，导致此次事故发生，对此次事故负有领导责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条对张玉文予以行政处罚；建议将相关处理情况移送中共鹿寨县纪律检查委员会。
（二）事故性质
柳顺机械公司“11·6”机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任不落实、操作工违规作业的安全生产责任事故。
九、预防事故重复发生的方法和整改措施
柳顺机械公司应当吸取教训，加强企业安全生产教育培训。企业负责人、安全管理人员要实行持证上岗制度，做好安全教育培训、安全资格培训。加强安全管理，立即全面开展安全生产隐患排查治理工作，建立健全安全生产规章制度，制定并落实安全生产责任制，加强安全管理，对发现的安全隐患彻底整改，杜绝再次发生此类生产安全事故。