深圳市天汇新兴产业发展有限公司“8·11”触电死亡事故调查报告

2019 年8 月11 日11 时左右,位于龙岗区园山街道安良社区沙排路9 号厂房发生一起触电事故,造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493 号)及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》(2015 年修订版)的有关规定,龙岗区政府委托区应急管理局牵头,成立了由区纪委监委、总工会、龙岗公安分局、园山街道办组成的事故调查组,组长由区应急管理局局长刘少文担任,副组长由区应急管理局副局长郑子荣和区纪委监委派驻四组组长郑泽霖担任。为尽快查明事故原因,事故调查组对事故进行了调查,调查情况如下:

一、基本情况
(一)事故相关单位及人员基本情况
1.深圳市天汇新兴产业发展有限公司(以下简称天汇公司),成立于2018 年07 月25 日,为有限责任公司,注册地址:深圳市龙岗区布吉街道金鹏路金利商业广场6 楼614,法定代表人:容灏,统一社会信用代码为91440300MA5F88D59R,公司经营范围:商业项目策划,物业管理,物业租赁、产业园区运营管理等。
2.深圳市艺有服装有限公司(以下简称艺有服装公司),成立于2017 年05 月12 日,为有限责任公司,注册地址:深圳市龙岗区横岗街道安良沙排路9 号A 栋3 楼301-3,法定代表人:王愚,统一社会信用代码:91440300MA5EHJPW46,公司经营范围:男女服装、童装销售;鞋、帽、床上用纺织品、室内装饰用纺织品、纺织品的销售等。
3.张光俊,男,汉族,48 岁,四川省南充市人,系深圳市天汇新兴产业发展有限公司电工,持有效电工证,证件号:T512921197109070315。
(二)厂房租赁情况
2019 年4 月17 日,天汇公司与深圳市龙岗区园山街道安良社区沙排路9 号厂房所有人吴齐华签订了厂房租赁合同,由天汇公司承租园山街道安良社区沙排路9 号厂房,租期为5 年,自2019 年8 月1 日至2024 年7 月31 日止。2019 年6 月13 日,天汇公司与艺有服装公司签订《厂房租赁合同》,双方合同约定天汇公司将沙排路9 号厂房1 栋3 楼部分出租给艺有服装公司,租期5 年,每月租金9600 元人民币,自2019年8 月1 日至2022 年7 月30 日止。双方签订了《安全管理协议书》,明确了各自的安全生产管理职责。
(三)线路改造基本情况
(1)改造前的线路分布情况
艺有服装公司配电线路原来由空置车间配电箱引出,经走廊上方镀锌线槽(图中蓝色部分)敷设到艺有服装公司位于板房、尾部车间内配电箱(如图1)。
(图1)
(2)改造后的线路分布情况
电工张光俊经查看艺有服装公司原电线布局及厂房1 栋3 楼已有电路的分布情况(如图2),计划将现已空置厂房内遗留的配电箱移装到艺有服装公司,截至事故发生,张光俊已经拆除完三楼车间的电源线,同时把艺有服装公司原电表箱拆下,并且拿到3 楼总配电间内;已将空置车间电源线(一组五根导线)从空置车间配电箱保护性拆除至艺有服装办房线槽开口处,然后将空置车间电源线沿镀锌线槽敷设到3 楼总配电间,现场可见未敷设安装到位,多余部分盘卷放置地面。
(图2)
二、事故经过及善后处理情况
(一)事故经过
2019 年8 月11 日9 时20 分左右,天汇公司电工张光俊(死者)未上报公司,自行来到位于园山街道安良社区沙排路9 号厂房1 栋3 楼进行配电线路拆除、迁改作业。张光俊先将空置厂房的电箱及电线全部拆除,随后在拆除3 楼公共用电计量电表及控制开关时,未按要求断电,且未采取任何安全防护措施进行带电作业,因计量电表进线带电并且线芯裸露,导致其触碰到带电线芯,发生触电,后经120 抢救无效死亡。
(二)善后情况
死者:张光俊,男,汉族,48 岁,四川省南充市人,系深圳市天汇新兴产业发展有限公司电工。2019 年6 月25 日,天汇公司、艺有服装公司与死者家属签订了《和解协议书》,一次性赔偿死者家属玖拾叁万元(930000元)人民币,该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2019 年8 月11 日(星期日)12 时左右,艺有服装公司员工发现张光俊触电后,立即拨打120 急救电话,120救护车到达现场后对张光俊进行抢救,后经抢救无效死亡。区应急管理局接报后,立即组织人员赴现场处理,对现场进行调查取证,并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。
四、事故原因及性质
经调查询问得知,张光俊经专门的安全培训取得了《中华人民共和国特种作业操作证》,经天汇公司进行三级安全教育培训后上岗,具备了电工作业所需的安全生产知识和安全操作技能,但张光俊在自行进行配电线路拆除、迁改作业时,仍未做安全防护措施违规带电作业,不慎触碰到带电线芯,导致触电。
(一)事故原因
张光俊违规带电作业。死者张光俊作为持证上岗的电工,清楚违章带电作业或进行带电作业存在的危险及应该采取的防护措施,违反了《用电安全导则》(GB/T13869-2017)第9 条:“电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境,并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施;进行电气作业时,所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应”的规定。
(二)事故性质
经过对事故原因的分析,该起事故是一起作业人员未经许可、违规带电作业引发的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
死者张光俊擅自在非工作时间进行线路改造、违规带电作业且未采取任何安全防护措施,对事故发生负全部责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。
六、监管部门履职情况
(一)安监网格巡查情况
深圳市天汇新兴产业发展有限公司于2019 年8 月1 号进驻沙排路9 号,暂未进行小散工程、零星作业申报,未进行装修。目前该物业签订租约的企业有3 家(分别为深圳市艺有服装有限公司、深圳市威联达织带有限公司、深圳市兴科亿复合材料有限公司),其余厂房基本空置。根据《龙岗区安监局关于印发龙岗区安全生产网格化管理工作方案的通知》(深龙安监管〔2017〕178 号),纳入网格的监管对象主要为各级安监部门直接监管的且有实际开展生产经营活动的单位。主要包括:工矿商贸企业、危险化学品生产、经营企业,以及经营危险化学品的小档口、从事生产加工活动的小作坊等部分需要安监部门直接监管的“三小场所”等。深圳市天汇新兴产业发展有限公司属于物业管理公司,不属于安监部门直接监管的且有实际开展生产经营活动的单位,所以未在网格纳管范围内。LG-07- 13 网格已纳管与该物业签订租赁合约的的3 家企业,分别于2019 年6 月24 日、6 月26 日、6 月27 日对3 家企业开展了安全巡查工作,巡查期间未发现该厂房有临时用电、装修等行为。
(二)日常安全监管情况
1、系统监管。园山街道安监办自2017 年8 月以来要求所有新增、搬迁至辖区的企业注册系统,填报基础信息,并按要求完成每季度自查自报工作。2019 年来系统新增注册企业436 家,均已纳入网格管理。
2、加强宣传,强化用电安全知识普及。2018 年以来,园山街道安监办对辖区电工开展特种作业证查验、用电安全知识培训,加强对电工群体的安全教训宣传。2019 年以来,通过微信宣传平台发布、转发加强用电安全相关推文22 篇,其中通报违规用电事故案例3 篇、科普用电安全知识2 篇,电工及特种操作相关培训4 篇,电气火灾专项行动系列报道6 篇,工业园区电气安全检测项目系列报道5 篇。
3、加强企业存在用电安全隐患整治。园山街道自2019 年起开展了工贸企业设备用电安全隐患整治工作。自专项行动开展以来,安监办共出动工作人员324 人次,检查企业385 家,发现用电安全隐患941 处,下发责令整改指令书385 份,复查企业349 家,整改安全隐患842 处。安监办驻社区26 个安监网格组共巡查工矿企业6264 家,发现安全隐患33602 处,复查企业4080家,整改安全隐患25030 处。
七、事故教训和整改措施
(一)相关单位应认真总结吸取此次事故的教训,立即组织开展全面的隐患排查工作,对存在的安全隐患逐一进行检查,并积极组织整改。
(二)企业应加强用电安全管理,制定或完善电工作业操作规程,落实在电力线路及配电设备上工作应有保证安全的措施,可包含工作申请、工作布置、现场勘查、书面安全要求、工作许可、工作监护,及工作间断和终结等工作程序。
(三)设置专职安全管理机构,配备专(兼)职安全管理人员,落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制;完善各项安全生产管理规章制度;组织制定各类设备安全操作规程,并严格执行;加强对作业人员的安全教育和技术培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能。
(四)园山街道办应加强对该物业管理公司及其园内企业的安全监管,督促企业履行安全生产主体责任,同时应加大对无证从事电工作业或违规带电作业等违法行为的处罚力度,防止类似事故再次发生。