贺州市环境卫生管理处“3·6”中毒事故的再调查报告

 2019年3月6日下午15点10分许，贺州市环境卫生管理处位于贺州市八步区莲塘镇新燕村的贺州市生活垃圾无害化处理场因受连续暴雨天气影响出现垃圾渗滤液调节池及渗滤液集液池爆满，贺州市郁林建筑工程有限公司（项目承包单位）在组织劳务工人对垃圾填埋场渗滤液集液井进行应急处置过程中发生硫化氢气体中毒，造成1人死亡，直接经济损失大约73万元。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

      贺州市郁林建筑工程有限公司（以下简称“郁林公司”，《贺州市环境卫生管理处垃圾场零星用工及垃圾覆土用泥采购》项目承包单位），统一社会信用代码：9145110078840240XF，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：贺州市灵峰南路18号远东财富中心22楼，法定代表人：陈国恩，注册资本：肆仟万圆整，成立日期：2006年04月27日，营业期限：长期，经营范围：建筑工程施工总承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、古建筑工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级；园林绿化工程施工；建筑材料、防水材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

      2017年5月1日，郁林公司与市环卫处签订有《贺州市环境卫生管理处垃圾场零星用工及垃圾覆土用泥采购》政府采购合同书，项目编号：HZZFCG2017服字40号，合同有效时间：自签订合同之日起至2018年4月30日。2018年5月15日，郁林公司与市环卫处续签有项目《合同书》，本合同有效期自2018年5月1日至环卫整体市场化项目招标工作完成为止。

（二）相关单位基本情况

1.贺州市环境卫生管理处（以下简称“市环卫处”，《贺州市环境卫生管理处垃圾场零星用工及垃圾覆土用泥采购》项目发包单位），《事业单位法人证书》统一社会信用代码：12451100499309030D，宗旨和业务范围：为维护城市环境卫生提供管理保障，城市环境卫生设施建设，运营与维护，城市环境卫生监督与作业管理。住所：贺州市八达中路36号，法定代表人：廖燕，经费来源：全额拨款，开办资金：￥219万元，举办单位：贺州市市政管理局，有效期：2018年08月29日至2023年08月29日。市环卫处分管安全生产工作领导：白小X。贺州市生活垃圾无害化填埋场（以下简称垃圾场），属于环卫处下属科室，邱炳X副场长主持工作，管理人员：刘锡X。

2018年9月25日，采购代理机构：广西德胜工程造价咨询有限公司对“贺州市城区主次干道清扫保洁、垃圾清运、中转站及公厕管护、垃圾填埋场运营等作业市场化服务采购（项目编号：HZZFCG2018--F--189）”进行中标结果公告。

      项目合同书--《贺州市环境卫生管理处垃圾场零星用工及垃圾覆土用泥采购》到期和环卫整体市场化项目招投标工作完成后，贺州市环境卫生管理处垃圾场零星用工及垃圾覆土用泥项目施工仍然一直由郁林公司负责，工程量按月结算，服务款项次月支付。

2.广西恒新清洁服务有限公司（以下简称“恒新清洁公司”），统一社会信用代码：914511000752399645，法定代表人：丘恒科，住所：贺州市建设东路民主巷105号二楼，注册资本：壹仟零伍拾万圆整，成立日期：2013年08月15日，营业期限：长期，经营范围：清扫保洁、垃圾清理、园林绿化、房屋补漏、公共设施、排水排污管道清理维修及工程机械出租、场地出租服务，花卉、苗木销售；普通货物道路运输，劳务派遣。《劳务派遣经营许可证》编号：4511022016003，有效期限：2017年3月10日至2020年3月9日，许可经营事项：经营劳务派遣业务。《道路运输经营许可证》编号：桂交运管许可贺字451102705347号，经营范围：普通货运，证件有效期：2016年09月13日至2020年09月12日。在本事故中起到提供劳务工人作用。

（三）事故作业场所及条件

新建生活垃圾渗滤液集液井位于生活垃圾填埋场新扩容库区1#坝下方约6米处，集液井混泥土倒制而成，长方体结构,长2.5米、宽2米、深4.5米，周围设置有1.3米高不锈钢防护栏，井边距井底3米处装设有阀门一个，井内未设置有上下楼梯，井水为深褐色、恶臭，现场明显部位未设置有限空间注意事项告知牌。涉事设备：梯子1把长度3米、绳子一条，锄头一把。

  网络配图             

（渗滤液集液井示意图）

     2月8日以来，由于贺州市大区域持续降雨，贺州市生活垃圾填埋场生活垃圾渗滤液产生量急剧增多，特别是受3月4、5日大到暴雨天气影响，致使生活垃圾渗滤液调节池爆满，渗滤液集液井出现满溢现象。3月6日早上，在巡查过程中发现新集液井出现满溢现象，为避免出现较大环境风险，急需进行应急抢险工作。

二、事故发生经过和善后处理等情况

（一）事故发生和救援情况

     2019年3月6日（周三）早上8：00许，市环卫处干部刘锡X上班到垃圾场查看到渗滤液集液井有溢出现象并及时向领导汇报后，电话通知郁林公司项目代表经理丘忠X及时组织人员用抽水泵将渗滤液回灌到垃圾场新库区抢险工作。8：30分许，接到丘忠X电话通知的赖信X、吴海X、刘元X、徐月X四名劳务工人到达垃圾场。9：30分许，丘忠X买来两台水泵安装好就开始抽水。12：00分许，刘锡X离开垃圾场，随后丘忠X离开回家并去办理车子事宜。一直抽水到下午14：30分，在集液井液位下降至距池面约3米的部位看得到阀门时，要对阀门进行关闭不再让渗滤液继续注满造成外溢。劳务工人利用绳子吊着梯子放下井里，由徐月X负责下到集液池关闭阀门，赖信X、吴海X、刘元X负责在上面拉绳子，在徐月X刚下去1分钟，阀门很紧，无法关上，其他劳务工人就叫徐月X上来，在徐月X上到梯顶要往上爬的过程中，徐月X出现力气不够、被水熏得有点头晕，由于梯子短，其他人无法直接拉到徐月X，不一会徐月X就掉到井里，掉下去后人就下沉，没有自救反应。当时井水又慢慢上涨，其他劳务工人就马上喊人救命。14：40分，市环卫局副主任白小X、垃圾场副场长邱炳X刚好到达垃圾场听到劳务工人的求救声，立即赶去救援，找来绳子和锄头，用绳子将邱炳X绑住，由邱炳X下到井内，用绳子绑住徐月X将其拉到地面上，立即对徐月X进行人工心肺复苏。15：10分，丘忠X到达现场，并参与到抢救当中。10分钟后接到报警的莲塘派出所干警赶到现场了解事态，10分钟后“120”救护车到达现场，随即交由医务人员实施抢救措施，16：16分医务人员宣布徐月X经抢救无效死亡。随后接到事故报告的莲塘镇政府干部、八步区应急管理局领导干部到达现场了解事故情况。

（二）善后处理情况

     事故发生后，市环卫处领导、郁林公司项目代表经理丘忠X、恒新清洁公司负责人丘恒X做好安抚死者家属和协调赔偿事宜。2019年3月7日，由市环卫处与死者家属达成《协议书》，丘恒X自愿额外补偿2万元用于死者安葬，于3月9日死者遵照农村习俗进行了土葬。

（三）事故伤亡和直接经济损失情况

     这起事故共造成1人死亡，死者：徐月X，男，广西贺州市平桂区沙田镇田厂村X组，现年51岁，身份证号码：452426XXXXXXXX4215。事故直接经济损失约73万元，主要包括死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬补助金。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

     劳务工人徐月X缺乏安全意识，未佩戴劳动防护用品，盲目下到垃圾渗滤液集液井（有限空间）操作阀门；劳务工人赖信X、吴海X、刘元X缺少必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未做好现场安全防护措施条件，现场缺少安全管理员的监管，徐月X因吸入井内产生的硫化氢气体引起中毒死亡。

（二）间接原因

1.郁林公司：（1）缺少对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。项目现场代表经理对作业环境安全情况不清楚，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未将劳务工人纳入公司从业人员统一管理；未建立有日常安全生产教育和培训档案。（2）对劳务工人未进行教育和督促严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对作业现场仅限于“注意安全”口头提醒形式。（3）未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。在垃圾场空气环境严重恶臭、渗滤液呈黑褐色恶臭的情况下，未给劳务工人佩发必要的防护口罩，进入到有限空间作业人员未佩戴防毒面具。（4）主要负责人对本公司项目的安全生产工作履职不到位。一是未建立、健全公司项目安全生产责任制。二是未组织制定本公司项目安全生产规章制度和操作规程。未制定有公司项目安全生产现场管理制度和特种作业（有限空间、有害气体）安全操作规程。三是未组织制定并实施本公司项目安全生产教育和培训工作，未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。（5）现场管理员安全生产责任心不强，存在脱岗行为。项目代表经理丘忠X在应急抢险工作未结束，中途离岗办理其他事宜，致使有限空间（特种作业）现场缺少公司管理员旁站监管。

2.市环卫处：（1）未在有较大危险因素的场所设置有明显的安全警示标志。在渗滤液集液井存在有较大危险因素的场所区域未设置有明显的有限空间、安全用电等安全警示标志。（2）主要负责人安全生产工作履职不到位。做为单位领导对安全生产“一岗双责”履行不到位，重业务轻安全，未能将安全放在第一位。（3）安全生产分管负责人工作履职不到位。一是未严格落实《贺州市安全生产委员会办公室关于印发贺州市持续开展工贸行业有限空间作业安全生产专项整治工作方案的通知》（贺安委办〔2018〕8号）文件要求，未建立有限空间作业安全生产管理制度，规范有限空间作业行为，强化有限空间事故应急救援；组织制订的《生产安全事故应急救援预案》不符合国家规范，未按《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则（GB/T 29639—2013）》进行编制，在组织“3·6”中毒事故救援时存在措施不当之处；二是未按照《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第88号）规定组织开展本单位应急救援演练。（4）垃圾场负责人对垃圾场日常安全生产管理不到位。一是组织制定的《2019年安全生产培训计划》内容过于形式化不具体、缺乏可操作性，不利于组织实施并达到预期效果；二是在组织的日常检查本单位的安全生产状况时，未及时排查出生产安全事故隐患，对垃圾渗滤液的危险因素未能辨识出来，无法落实相应的安全管控防范措施，未配置有相应的劳动防护用品和事故发生后缺少应急措施物资。（5）现场管理员安全责任心不强，安全教育和培训不到位。对劳务工人进行教育和督促仅限于口头教育“注意安全”，无法确保劳务工人严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，无法了解掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.恒新清洁公司：日常对劳务工人的安全生产教育和培训不到位，未根据工作性质对从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能；未建立有安全生产教育和培训档案。

（三）事故性质

综合上述原因，事故调查组认定贺州市环境卫生管理处“3·6”中毒事故属于生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.徐月X（劳务工人），缺乏安全意识，未佩戴劳动防护用品，盲目下到垃圾渗滤液集液井（有限空间）操作阀门，因吸入井内产生的硫化氢气体引起中毒死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。赖信X、吴海X、刘元X（劳务工人）缺少必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未做好现场安全防护措施条件，对事故发生负有直接责任，建议由恒新清洁公司及用工单位加强安全生产教育和培训，不经教育和培训考试合格不得上岗作业。

2.陈国X（郁林公司总经理），对本公司的安全生产工作履职不到位。一是未建立、健全公司项目安全生产责任制。二是未组织制定本公司项目安全生产规章制度和操作规程。未制定有公司项目安全生产现场管理制度和特种作业（有限空间、有害气体）安全操作规程。三是未组织制定并实施本公司项目安全生产教育和培训工作，未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）项之规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由贺州市八步区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

3.丘忠X（郁林公司项目代表经理），安全生产责任心不强，存在脱岗行为。在应急抢险工作未结束，中途离岗办理其他事宜，致使有限空间（特种作业）现场缺少公司管理员旁站监管。以上行为违反了公司安全生产管理规定，对事故的发生负有重要管理责任，建议由贺州市郁林建筑工程有限公司依据公司管理规定作出处理。

4.廖X（市环卫处主任），安全生产工作履职不到位。做为单位领导对安全生产“一岗双责”履行不到位，重业务轻安全，未能将安全放在第一位，对事故发生负有领导责任，建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理。

5.白小X（市环卫处副主任、分管安全生产工作），安全生产分管负责人工作履职不到位。一是未严格落实《贺州市安全生产委员会办公室关于印发贺州市持续开展工贸行业有限空间作业安全生产专项整治工作方案的通知》（贺安委办〔2018〕8号）文件要求，未建立有限空间作业安全生产管理制度，规范有限空间作业行为，强化有限空间事故应急救援；组织制订的《生产安全事故应急救援预案》不符合国家规范，未按《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则（GB/T 29639—2013）》进行编制，在组织“3·6”中毒事故救援时存在措施不当之处；二是未按照《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第88号）规定组织开展本单位应急救援演练。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）（四）项之规定,对事故发生负有直接领导责任，建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理。

6.邱炳X（垃圾场副场长），对垃圾场日常安全生产管理不到位。一是组织制定的《2019年安全生产培训计划》内容过于形式化不具体、缺乏可操作性，不利于组织实施并达到预期效果；二是在组织的日常检查本单位的安全生产状况时，未及时排查出生产安全事故隐患，对垃圾渗滤液的危害性未能辨识出来，无法落实相应的安全管控处置措施，未配置有相应的劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项之规定,对事故发生负有直接领导责任，建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理。

7.刘锡X（垃圾场管理员），安全责任心不强，安全教育和培训不到位。对劳务人员进行教育和督促仅限于口头教育“注意安全”，无法确保劳务人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，无法了解掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（六）项之规定,对事故发生负有直接管理责任，建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.贺州市郁林建筑工程有限公司：（1）缺少对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。项目现场代表经理对作业环境安全情况不清楚，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未将劳务工人纳入公司从业人员统一管理；未建立有日常安全生产教育和培训档案。（2）对劳务工人未进行教育和督促严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对作业现场仅限于“注意安全”口头提醒形式。（3）未给从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。在垃圾场空气环境严重恶臭、渗滤液呈黑褐色恶臭的情况下，未给劳务工人佩发必要的防护口罩，进入到有限空间作业人员未佩戴防毒面具。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二和四款、第四十一条、第四十二条之规定，对事故发生负有直接责任，建议由贺州市八步区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

2.贺州市环境卫生管理处：未在有较大危险因素的场所设置有明显的安全警示标志。在渗滤液集液井存在有较大危险因素的场所区域未设置有明显的有限空间、安全用电等安全警示标志。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条之规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产工作目标管理责任制》考核之规定，建议由贺州市城市管理局按照《安全生产工作目标管理责任制》作出处理。

3.广西恒新清洁服务有限公司：日常对劳务工人的安全生产教育和培训不到位，未根据工作性质对从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能；未建立有安全生产教育和培训档案。以上行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条第二款之规定，对事故发生负有管理责任，建议由贺州市八步区应急管理局依据《生产经营单位安全培训规定》第三十条第一款之规定给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

（一）贺州市郁林建筑工程有限公司要深刻吸取“3·6”中毒事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，进一步落实单位安全生产责任制；二是要组织开展一次全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要组织开展一次全公司业务范围内的安全隐患大排查，对存在问题做好整改，确保安全生产。

（二）贺州市环境卫生管理处要加强对外包项目的安全生产工作统一协调、管理。安全生产工作要做到领导重视，落实“一岗双责”责任，业务上要精通安全管理知识，严格《安全生产工作目标管理责任制》考核。

（二）莲塘镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求，加强对辖区范围内单位企业的安全生产监督管理和督促检查，做到属地安全生产监管全覆盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定。

（三）区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任，认真落实安全生产“一岗双责”制度，做到“管行业必须管安全”。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度，严格落实安全生产行业监管责任；对检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。