河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故

事故发生经过

11月21日13时30分，凯信达公司负责人康继革在 仓库门口焊接货物托盘，15时30分离开仓库。14 时17分，凯信达公司另一负责人康继伟对仓库内货架进行电 焊加固作业，其父康学俭和另一人员在旁协助；15时58分，在完成一货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；16时13分，该货架上方出现烟气；16时17分，一仓库管理员发现该货架上装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装 纸箱有明火，随即呼喊救火。一员工提着灭火器赶到起火区域，另一员工将消防水带与室内消火栓连接，由于火势发展迅猛，二人放弃灭火跑出仓库，公司现场其他 员工也相继自行逃生。

16时18分，公司一员工跑出仓库拨打“119”报警， 安阳市消防救援支队接警后，第一时间调派13 个消防救 援站、47辆消防车、228名指战员到场救援。河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新乡、濮阳 3个消防救援支队的33辆消防车、152名指战员赶赴现场增援。16时31分，第一批救援队伍到达现场，发现起火建筑充满高温 浓烟并伴有连续爆炸声，随即全力以赴开展救援灭火。20时20分，基本控制了现场火势，周边紧邻建筑得到有效保护。23时40分，现场明火全部被扑灭。

（一）直接原因

凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自 喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相 继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生 时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

（二）间接原因

1.地方党委政府没有认真落实属地安全管理责 任。

2.消防救援机构监督检查和专项整治不力。

3.商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促 不力。

4.公安派出所日常消防监督检查不到位。

5.应急管理部门安全生产隐患排查不严格。

6.自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。

7.住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关 建设工程消防安全问题。

（三）事故性质

调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

（一）坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全 风险的重要指示精神统一思想、推动工作。

地方各级党政领导干部要继续加强学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神上来，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。地方各级党委政府要把安全生产、消防安全知识纳入干部培训的重要内容，进一步增强化解系统性安全风险、维护人民群众生命财产安全的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要以《地方党政领导干部安全生产责任制规定》为重点， 加强对新上任领导干部的专题培训，制定和落实领导干 部安全生产职责和年度任务“两张清单”，切实做到知责明责尽责。

（二）全方位织密织牢消防安全责任网。

地方各级党委政府要高度重视消防安全工作，把生产经营单位消防安全作为公共安全治理的重点来抓，尤其是要深刻吸取此次事故教训，细化各有关部门责任措施，覆盖辖区所有生产经营单位。消防救援机构要贯彻预防为主、防消结合的方针，加快探索向事前预防转型的有效制度办法和具体实践途径，进一步健全完善消防安全执法检查工作体制机制，强化执法效能。商务部门要进一步指导、督促仓储批发等商贸行业消防安全管理工作，防止漏查漏管。公安机关要加强对派出所的指导，细化消防安全责任措施，并按照现 行有关法规制度，切实履行好有关日常消防监督检查等 工作职责。应急管理等有关部门要完善有关制度办法，将日常检查发现的由其他相关部门负责的安全问题及时移送查处；要加强熔化焊接与热切割焊工特种作业证颁证培训和监督检查，同时其他各有关部门也要加强焊接等有关焊工作业证的规范管理，严厉查处无证上岗作业等违法违规行为。住房城乡建设部门要加强对新建、改 建、扩建工程的消防设计审查、验收备案等工作，依法严格查处不符合消防安全规定的建设项目，从源头上把好消防安全关。各地消安委要建立部门信息共享、协调联动工作机制，加强统筹推动，加快提高消防安全整体 能力水平。河南省和安阳市要结合实际制修订消防安全有关法规制度，厘清有关部门职责，并督促落实到位。

（三）深入治理中小企业消防安全突出问题。

河南省、安阳市要针对已投产投运的生产经营单位无土地、 规划、建设许可等突出问题，抓紧排查、摸清底数，尽 快研究、系统解决消防安全历史遗留问题，其他地区也要全面排查，加快解决此类工业园区企业“先上车后买票”形成的安全问题，坚决防止久拖不决、留下后患。河南省和其他地区要针对该起事故教训，举一反三开展 消防安全专项治理，重点推动治理“厂库合一、下库上 厂”和“多合一”场所，储存批发危险和可燃物品的商贸企业，以及同一建筑内部各类生产经营单位总人数超过30人的。要督促各类企业依法办理消防行政审批手续，对建筑消防设施违反消防法律法规、违规设置影响逃生 和灭火救援的障碍物、违规动火作业等情形，依法严肃查处。要加强劳动密集型企业消防安全设施抽查检查，确保完好有效。对严重影响公共安全的重大火灾隐患单位，要提请地方政府挂牌督办，跟踪限期整改销号。对存在重大火灾隐患逾期拒不整改的，依法依规实施联合惩戒。

（四）健全完善相关法规制度。

国家层面，为防止基层相关部门消防职责不清、责任悬空，建议加快完善与《中华人民共和国消防法》配套的法规和规章制度，尽快制修订出台消防安全责任制实施办法，机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定，消防监督检查规定等。住房城乡建设部门要修订完善《建设工程消防设计 审查验收管理暂行规定》，对未申报办理建设工程消防许可（备案）但已经投入使用的建筑，依据《中华人民共和国消防法》第五十八条规定，明确地方住房城乡建设 和城市管理部门相应的监督检查职责。商务部门要会同有关部门抓紧制定出台小规格大批量危险物品仓储批发 相关制度办法和标准，完善和落实《易燃易爆性商品储 存养护技术条件》（GB17914-2013）。各地区要修订完善消防安全重点单位界定标准，将类似该事故中同一建筑物多家企业分租、火灾危险性大的纳入重点监管范围， 强化风险研判，前移风险管控关口，加强消防安全监管；同时要严格落实非消防安全重点单位监督管理责任，防止出现监管空白。各地区要认真贯彻落实安全生产“十五条硬措施”提出的“切实加强劳务派遣和灵活用工人员安全管理” ，结合本地产业分布和生产经营单位实际用工情况，制定具体实施办法，加强规范管理，有效保护从业人员生命安全。

（五）切实强化基层安全治理能力。

认真贯彻落实中央关于加强基层治理体系和治理能力现代化建设的意见，改革完善基层消防安全监管体制机制，强化基层专业消防力量，补齐基层消防安全短板。河南省要按照既 定部署，加强专业力量建设和装备配备，抓紧建设乡镇（街道）专职消防救援队、消防安全服务中心。其他地区也要结合实际，强化基层消防力量建设，完善工作机制，加强与有关部门的协调联动，切实做好生产经营单位火灾防范工作。各有关部门要对基层单位加强业务指导，提高履职防范能力，做到小切口、真管用；要组织力量对中小企业开展消防安全工作帮扶，指导开展现场 应急救援基本技能训练和应急疏散演练，做到有报警、能疏散、会疏散、不亡人；深入开展消防安全“五进” 宣传活动，充分运用典型案例加强警示教育。各级消防救援机构要畅通网络举报渠道，特别是建好用好消防安全举报微信小程序，方便社会公众和企业员工举报，一 经查实及时兑现奖励；对各有关部门移送的消防安全违 法行为和火灾隐患举报线索，要及时核查并反馈情况。