运城云海铝业有限公司“4.3”铝液泄漏 爆炸事故调查报告

        2018年4月3日零时，永济市循环经济工业园区运城云海铝业有限公司熔炼车间1#浇铸井发生爆炸事故，造成3人死亡、3人受伤，事故经济损失1714.60万元。

一、基本情况

        运城云海铝业有限公司是南京云海特种金属股份有限公司投资的全资子公司，于2010年7月在永济市工商局注册成立，注册资本4800万元人民币。公司位于永济市城东循环经济产业园，占地面积360亩，年产约4万吨铝棒及合金锭，年产值约6亿元。该公司共有员工56名，其中：总经理1名，熔炼车间主任1名，质量兼安全科科长1名，行政科科长1名，仓库主任1名，财务负责人1名，班长4名，员工46名。

        该公司仅有一个生产厂房，该厂房是2010年7月19日从山西海丰铝业有限责任公司租赁的。在租赁之前，该厂房内的设备设施还未全部建成投产，其主要设备设施有：2套葛岸五金制造的铸造机、7套葛岸五金制造的铸造模具（规格分别为：Φ85、Φ100、Φ110、Φ120、Φ152、Φ178、Φ228）、4口江阴鼎鑫铝业建造的铸造井、2台20吨岳阳方圆制造的圆形熔铝炉。租赁之后，云海铝业有限公司对现场主要设备设施进行了改建，将原有的1号铸井填埋，新建了一条合金锭生产线。形成了：一条铝合金锭生产线，三条铝合金棒生产线，并将原有的2台熔铝炉废弃，新增了4台25吨固定式燃气再生式熔铝炉（航星铝材设备厂建造）。目前在用的炉子有4台25吨熔铝炉（自西向东分别为1号炉、2号炉、3号炉、4号炉），在用的铸机线有4条（自西向东分别为合金锭生产线、1号铸机线、2号铸机线、3号铸机线），生产方式为1号炉和2号炉可对应合金锭生产线与1号铸机线、3号炉对应2号铸机线、4号炉对应3号铸机线。铝液来自约1公里外的山西华圣铝业有限公司，采用专用汽车运输。

        本次事故是在熔炼工序已经完成，铸造准备工作已经做完，正在浇铸的过程中发生的，生产的铝合金棒牌号为6061，规格为Φ310。 

        本次生产的铸造模具规格为Φ310，该模具共有20个分流盘，每次浇铸能够生产20支合金棒。该模具自2017年5月17日投入生产以来，共生产了23个铸次，产量为564.321吨。该模具分别于2017年12月26日和2018年2月9日各更换了一个310mm的转接套管。本次生产因为B2分流盘转接套管损坏，未进行更换，铸造做准备时用石棉毡将B2分流盘进铝口进行封堵，故本次生产为19支合金棒。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

        2018年4月2日19∶30，夜班生产人员与白班生产人员进行生产交接。当班生产组织，由1号炉对1号铸机线生产，4号炉对3号铸机线生产。当班上岗人员15人，车间主任王春春参加了交接班，交接班完后将工作安排给了班长，由班长全面负责安全生产工作，随后于20点下班。

        炉前岗位、铸机岗位接班后，首先确认炉内剩余铝液吨位及精炼温度符合浇铸要求后，准备浇铸。

        22点33分由员工景红明负责控制熔炼炉炉口流量，赵祖青负责监护铸盘，贾志平负责操机并启动1号铸机开始浇铸，铸造正常运行后，员工贾志平离开1号线前往3号线与员工吴卫收修理铸盘为3号线生产做准备。此时，1号线只留下景红明和赵祖青，景红明负责控制熔炼炉炉口流量，赵祖青负责监护铸盘。22点40分至23点24分，赵祖青、景红明先后9次分别离开铸盘和熔炼炉口，分别到车间北部、工具台、操作台、3号线，还有1次2人同时离开岗位到工具台处。

        23点56分左右，封堵分流盘的石棉毡松动脱落，高温铝液由该分流盘泄漏进入充满冷却水的铸井；因分流盘铝夜泄露，继而造成周边其他分流盘液面突然降低，铝棒顶部脱离结晶器，也相继发生铝液泄漏。而炉内大量高温铝液仍源源不断地通过溜槽进入铸盘经分流盘直接漏入铸井。泄漏的高温铝液与铸井内冷却水发生直接接触，同时约70℃的冷却水在大量710℃的高温铝液作用下急剧气化而体积膨胀产生高压。在相对密闭铸井内，能量大量聚集，于3日0点0分27秒发生剧烈爆炸。

（二)人员伤亡和经济损失情况

        此次事故造成3人死亡。

        翟向东，男，47岁，死亡，叉车工，山西省永济市城东街道干樊村。景红明，男，51岁，死亡，熔铸工，山西省永济市城东街道榆林村。赵祖青，男，51岁，死亡，熔铸工，甘肃省平凉市崆峒区柳湖乡赵堡村。直接经济损失1234.6万元，间接经济损失480万元。

（三）应急处置情况

        事故发生后，听到爆炸声的总经理赵磊、车间主任王春春、办公室主任原迎春等公司员工，立即从距离事发车间约200m的宿舍赶赴事故现场，到达现场后，总经理赵磊和车间主任王春春立即清点从厂房撤出人员的人数，组织人员远离毁损的厂房，同期到达事故现场的机修班班长刘家华立即赶赴位于事故发生厂房西侧一条马路相隔的天然气调压站关闭了天然气管道上的阀门，切断了天然气。有效防止了次生事故发生。办公室主任原迎春于0:06拨打120急救电话，向120急救中心求援。总经理赵磊于0:15与永济市韩波副市长通话汇报事故情况，0:24向位于南京的集团公司分管副总经理房荣胜电话汇报事故情况。

        当时清点人数发现3人失踪，总经理赵磊、车间主任王春春及在场的职工配合已于0:20到达事故现场的永济市消防大队的消防人员进入车间开展对失踪人员的搜救。120救护人员0:30到达现场后，将受伤人员用救护车送往永济市人民医院救治，该公司派出了2名员工随行陪护。

        15:00集团公司副总经理房荣胜带领有关人员从南京赶到运城事故现场协助事故处置。

        “4.3”爆炸事故发生后，永济市政府积极应对，全力处置。

        2018年4月3日0时0分27秒运城云海铝业有限公司发生剧烈爆炸，0:05永济市120急救指挥中心和119公安消防指挥中心先后接到群众电话：运城云海铝业有限公司发生爆炸，现场有人员伤亡。120、119指挥中心立即调派力量赶赴现场救援，并同时向永济市政府值班室进行了报告。0:10市政府接到此次事故报告后，立即向值班领导、市政府带班领导及相关分管领导和主要领导进行了报告。根据领导指示，立即启动了事故应急预案，同时通知安监、卫计、公安、消防、交警、住建、经信、人社、城东街道等部门主要领导调集力量和救援设备立即前往事发现场，市委办、政府办工作人员全部到岗到位。

        0时25分，4辆消防车、3辆救护车到达事故现场展开救援，全力进行搜救。

        0时30分左右，永济市委书记徐志英、市长孙中全、市委常委、常务副市长吕安斌、市委常委、统战部长、市委办主任王文选、副市长韩波等先后到达事故现场，永济市领导在简要了解情况后，立即成立“4.3”云海爆炸事故处理领导组，下设现场救援、医疗救援、现场管控、舆情应对、善后处理等五个工作组，由永济市市长孙中全任组长负责总指挥。

        01:50永济市人民政府应急办、永济市安监局在初步判明事故情况后，立即向运城市人民政府应急办及运城市安监局上报了《永济市人民政府应急办关于我市南京云海铝业公司发生爆炸事故的情况报告》，09:00永济市政府应急办向运城市政府应急办续报了《永济市人民政府应急办关于我市运城云海铝业公司发生爆炸事故的情况续报》，14:40永济市政府应急办、市安监局向运城市人民政府应急办和运城市安监局上报了《永济市人民政府应急办关于我市南京云海铝业发生爆炸事故的情况续报》。

三、事故原因及性质

(一）直接原因

（1）封堵B2分流盘进铝口的石棉毡松动，致使大量的高温铝液流入相对封闭的铸井内遇水瞬间产生大量高压蒸汽发生爆炸。是该起事故发生的直接原因之一。

（2）炉后熔铸工未履行工作职责，没有发现封堵B2分流盘的石棉毡松动，也没有进行处置。是事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因

（1）企业对从业人员的安全生产教育培训不到位。公司总经理作为运城云海铝业有限公司的安全生产主要负责人，未取得安全生产培训合格证。企业安全管理人员由质检科长王凯担任，未设置专职安全管理人员。企业虽然制定并实施了对从业人员的安全生产培训计划，但培训的时间和内容不符合安全生产法规定要求，致使员工安全意识淡薄，安全生产技能和应急处置能力不能适应本岗位安全生产要求，对铝液遇水爆炸危险性认识不足。

（2）工时制度不合理。《中华人民共和国劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不超过8小时，平均每周工作时间不超过44个小时的工作制度”。该公司生产系统采用12小时两班两倒连续工作制度。转班时，工人连续工作18个小时。超长的作业极易使工人疲劳，注意力不集中，反应迟钝。每班两条生产线同时作业，配备了4名熔铸工。一号铸机线进入正常浇铸后，有两名员工去做3号铸机线的准备工作。一号铸机线留两名员工，一名负责观察炉眼，一名负责观察浇铸，不能满足安全生产要求。

（3）现场带班制度未落实。公司制定了《领导现场带班制度》，实际未安排现场带班领导。4月2日夜班，有4个班组15名员工在作业，各班组各自作业，没有能够统一协调指挥这4个班组15名员工的值班领导或现场调度。4月2日夜班，从22点40分到23点24分，员工赵祖青、景红明先后9次分别离开铸盘和熔炼炉口，分别到车间北部、工具台、操作台、3号线，还有1次2人同时离开岗位到工具台处。致使1号铸机线现场几乎处于失控状态，没有人对作业现场员工的作业行为进行巡回检查，不能及时发现员工的脱岗行为及“三违”行为。

（4）《安全操作规程》不健全，公司制定下发的《安全操作规程》中，缺失了修模、浇铸、铝液流量控制等浇铸作业过程中的注意事项及安全操作规程的内容。

（5）安全风险辨识不到位。公司安全风险辨识中，虽然辨识出了潜在铝液遇水爆炸的事故，但未进一步辨识铝液泄漏的致因因素，也未制定出具体的和针对性的防范措施。

（6）未制定铝液泄漏及遇水爆炸的专项应急预案、现场处置方案及岗位应急处置卡，也未开展此类事故应急预案、现场处置方案的培训和演练。

（三）事故性质

经调查认定，运城云海铝业有限公司“4.3”铝液泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对相关人员和单位的责任认定及处理建议

（一）企业主体责任

1、景红明，熔铸车间熔铸工，严重违反劳动纪律，多次在本职岗位脱岗，安全意识淡薄，对产生的安全隐患没有及时发现和处理，对事故发生负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

2、赵祖青，熔铸车间熔铸工，严重违反劳动纪律，多次在本职岗位脱岗，安全意识淡薄，对产生的安全隐患没有及时发现和处理，对事故发生负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

3、翟建波，作为当班负责安全生产工作的班长，对职工擅自多次脱离岗位未能及时发现并制止，从业人员安全教育不到位，安全生产管理严重缺失，对事故的发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议移交司法机关追究其刑事责任。

4、王春春，熔铸车间主任，对车间的安全疏于管理，存在严重失职行为，公安机关依法对其进行了管制，建议企业对其作出开除处理。

5、赵磊，中共党员，企业负责人，未依法履行企业主体责任，未对企业存在的风险进行有效管控，对企业员工的安全培训不到位，对事故的发生负有直接责任，公安机关依法对其进行了管制。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，建议给予其党内警告处分。由运城市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）款之规定，予以处罚。

（二）监管主体责任

1、刘月胜，男，1978年10月出生，汉族，永济市安监局城北街道安监站站长。作为该企业的行业监管具体负责人，履行行业监管责任不力，检查工作不认真细致、检查内容不全面，未及时发现并督促该企业安全风险辨识不到位，未制定铝液泄露及遇水爆炸专项应急预案和现场处置方案等问题，对此起事故负有直接责任，建议给予其行政记过处分。

2、李国栋，男，1983年11月出生，汉族，永济市安监局综合股负责人兼韩阳镇安监站负责人。履行行业监管责任不力，检查工作不认真细致、检查内容不全面，未及时发现该企业安全风险辨识不到位，未制定铝液泄露及遇水爆炸专项应急预案和现场处置方案等问题，对事故的发生负主要领导责任，建议给予其行政警告处分。

3、张辉，男，1968年10月出生，汉族，永济市安监局副局长。检查组织不到位，未能及时督促刘月胜、李国栋等检查人员对该企业进行全面检查，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

4、程学虎，男，1962年3月出生，汉族，永济市安监局党组书记、局长。对企业安全监管方面存在监管要求不够严、工作标准不够高、检查监管不够全面等问题，负有一定责任，建议对其诫勉谈话处理。

5、侯强强，男，1967年5月出生，汉族，永济市城东街道郭李村村委会主任。只了解企业务工人员的工资待遇及发放情况，未了解该村三名村民在企业工作时长等问题，未及时发现该企业存在的工作制度不合理，采用12小时两班倒连续工作制度等问题，对此负有直接责任，建议给予其党内警告处分。

6、杨建，男，1981年7月出生，汉族，永济市城东街道办事处副主任。作为城东街道分管安全的副主任，对该企业安全生产监督检查安排部署不全面、不及时，对具体责任人侯强强安全生产属地监管责任落实指导不够，推进不力，对此杨建负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。同时杨建在任永济市引黄局副局长期间还存在其他履职不力的问题，决定合并处理，建议给予其党内严重警告处理。

7、王磊，男，1985年12月出生，汉族，永济市城东街道劳动保障所所长。对辖区内规模以上企业劳动用工情况检查安排不到位，检查推进不力，对此负有直接责任，建议给予其行政警告处分。

8、王建，男，1965年8月出生，汉族，永济市人力资源和社会保障局副局长。对工作安排部署不及时，工作推进不力，抓得不细不实，对此负有主要领导责任，建议对其诫勉谈话处理。

9、韩波，男，1975年9月出生，汉族，本科学历，中共党员，永济市人民政府副市长。对安全和产监管工作抓得不严不细，负有领导责任，建议由运城市纪委对其诫勉谈话，市安委办予以通报批评。

（三）相关单位处理建议

1、责令永济市安监局向永济市人民政府、永济市人民政府向运城市人民政府写出深刻检查，运城市政府对永济市政府主要负责人、分管负责人及相关部门进行约谈，进一步加大安全生产监督检查和安全隐患排查整治力度，规范企业安全生产行为，加强对相关人员的培训管理，切实杜绝类似事故再次发生。

2、根据《安全生产法》第一百零九条第二款的规定，建议由运城市安监局对运城云海铝业有限公司进行处罚。

五、整改措施建议

（一）确认、学习、推广正确的封堵分流盘的方法，确保一旦发生漏铝现象就能立即发现，并能迅速有效正确处置；每次铸造前要加强对卷扬系统和冷却水系统、出铝口与溜槽的检查确认，确保时刻处于安全状态。

（二）切实加强安全生产培训。主要负责人、安全生产管理人员应当依法依规参加专门的安全生产培训，并取得相应培训合格证书。特种作业人员应当依法依规做到持证上岗。新进厂人员、调岗人员应当依法依规进行安全生产培训，经考试合格后，方能上岗，认真落实师带徒制度。每年应对从业人员进行不少于20个学时的安全生产培训，使其牢记本岗位的安全生产责任，熟练掌握本岗位的安全生产规程，熟知本岗位的危险有害因素，具备应急处置能力。

（三）建立健全安全生产管理网络，完善安全生产监督管理机制，建立健全公司安委会制度，安全生产例会制度，配备公司专职安全生产管理人员，任命车间、班组兼职安全生产管理人员，完善安全生产责任制，注重安全文化建设，营造良好的安全文化氛围。

（四）认真开展全员、全方位、全过程的危险因素辨识工作，针对性制定预防和控制各种风险的对策措施。对辨识出的较大危险因素要落实分级管控措施，扎实开展双重预防机制建设。

（五）认真开展事故隐患排查治理工作，健全事故隐患排查治理制度，保障安全生产的有效投入。

（六）合理安排和组织生产，落实领导带班制度。

（七）制定和落实公司动火作业、有限空间作业、起重作业、高空作业等危险性较大作业的管理制度。

（八）完善公司安全生产综合预案、专项应急预案、现场处置方案和岗位人员应急处置卡，有序开展各项预案的培训和演练，提升公司应急处置能力。

（九）修订和完善公司各岗位的安全操作规程，经常性的开展“学规程、背规程、用规程”和反“三违”活动，提高员工的安全意识和技能。

（十）在恢复重建工作中，要高度重视事故中毁坏厂房和设备设施拆除过程中的技术方案和安全措施落实工作。严格按照建设项目安全设施“三同时”的要求，切实开展安全预评价，安全设施设计和安全验收工作，提升企业本质化安全生产水平。